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Medicina

La Pfizer annuncia l’inizio della fase 3

he differenze e somiglianze ci sono tra i due principali vaccini già annunciati contro il nuovo coronavirus, quello di Moderna e quello Pfizer-Biontech? Quali sono gli elementi più importanti da considerare, e quali altri sono di fatto irrilevanti? Un raffronto testa a testa per capirci qualcosa in più

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Appena arrivato il comunicato che annuncia che lo studio di fase 3 della Pfizer con risultati entusiasmanti. Se il vaccino mantiene le promesse e TUTTI ci vacciniamo tra non molto COVID-19 avrà fatto la fine della poliomielite. Però dobbiamo vaccinarci tutti. Tra poco dettagli in questa pagina.

Prof. Roberto Burioni

I vaccini anti Covid-19 a confronto

(da Wired)

Ormai è evidente a tutti: siamo entrati nello sprint finale della corsa al vaccino contro il coronavirus Sars-Cov-2. Nel giro di una settimana sono infatti state annunciate sia la formulazione sviluppata da Pfizer-Biontech sia quella targata Moderna, senza contare il terzo incomodo rappresentato dal vaccino russo Sputnik V.

Nel rincorrersi delle notizie, che provoca non pochi su e giù alle quotazioni dei titoli in borsa, è facile dar ascolto più a slogan e ad altisonanti annunci mediatici che alle questioni davvero rilevanti per il futuro della pandemia. Ecco allora alcuni punti di attenzione, per evidenziare analogie e differenze tra quelli che al momento sembrano i primi vaccini pronti ad arrivare sul mercato: Bnt162b (Pfizer-Biontech) e mRna1273 (Moderna).

Il meccanismo di funzionamento a mRna

Le due soluzioni vaccinali funzionano di fatto allo stesso modo. Il vaccino contiene le informazioni genetiche (sotto forma di rna messaggero) affinché i ribosomi delle nostre cellule possano produrre la proteina spike del coronavirus Sars-Cov-2. Questa proteina – che coincide con quella attraverso cui il virus si aggancia alle cellule bersaglio – una volta in circolo stimola una risposta immunitaria, portando il corpo a generare anticorpi neutralizzanti e cellule T, proprio come se fossimo stati attaccati dal vero virus.

Questo meccanismo è diverso rispetto ai vaccini più tradizionali, in cui la proteina spike viene iniettata direttamente, ed è una grossa novità dal punto di vista dell’approccio all’immunizzazione che accomuna le due formulazioni. Entrambe, peraltro, richiedono una doppia iniezione, a qualche settimana di distanza: 21 giorni per Pfizer e 28 per Moderna.

L’annuncio (solo) mediatico

Si tratta di un altro punto decisivo, valido per tutte e due. A oggi non abbiamo a disposizione alcuno studio scientifico sulla fase 3 (ossia quella finale) della sperimentazione, ma solo una comunicazione ai media basata “sull’analisi dei dati preliminari. Anche se non c’è motivo di credere che le informazioni siano false, è importante distinguere la fase mediatica dell’annuncio da quella scientifica, che passa per il vaglio della comunità degli scienziati, per la peer review e per rigorose valutazioni sulla validità degli studi e dei risultati.

Si ritiene comunque probabile che i paper scientifici arrivino a breve, entro qualche settimana. E in questo contesto i pochi giorni di distanza tra i due annunci mediatici (fatti sempre di lunedì, peraltro) potrebbero non essere affatto indicativi di chi completerà l’iter per primo.

Quasi un 5% di scarto

Sembra quasi una gara al rialzo. La settimana scorsa Pfizer-Biontech aveva annunciato un’efficacia del proprio vaccino nel prevenire il Covid-19 poco superiore al 90%. Poi è arrivata la Russia sbandierando un 92%. E infine Moderna ha dichiarato un’efficacia del 94,5%.

Questi numeri meritano due considerazioni. Anzitutto, sono tutti molto più grandi di quanto si sperasse. Già un’efficacia al 50% sarebbe stata ritenuta un buon risultato, ed essere nell’ordine del 90%-95% significherebbe un traguardo eccezionale. Non è chiaro, però, quanto queste percentuali siano destinate a essere confermate, sporattutto se si guarda alla cifra delle unità. Trattandosi di numeri sperimentali ancora relativamente piccoli, in cui un solo caso di differenza sposterebbe i valori in modo significativo, non è difficile credere che la valutazione di efficacia possa variare come minimo di qualche percento, e inoltre bisognerà valutare eventuali oscillazioni in funzione della fascia d’età. Dunque la differenza di efficacia del 5% per ora non è significativa né indicativa.

94/164 e 95/151

Affinché la sperimentazione di fase 3 possa dirsi conclusa, occorre raggiungere una prestabilita soglia nel numero di persone che hanno contratto il Covid-19 tra i partecipanti allo studio (nel gruppo dei vaccinati o in quello di controllo, a cui è stato somministrato un placebo). Per il vaccino Pfizer-Biontech si è parlato di 94 casi su un totale di 164 da raggiungere, mentre Moderna per la propria sperimentazione ne ha annunciati 95 (di cui 90 nel gruppo di controllo), ma con una soglia fissata a 151. La differenza nel traguardo dipende dal numero di partecipanti coinvolti, che sono 43mila nel primo studio e 30mila nel secondo.

In entrambi i casi le proiezioni lasciano immaginare che serva ancora qualche settimana per arrivare alla conclusione dell’indagine, ma è impossibile al momento essere più precisi. Curiosamente, peraltro, le due sperimentazioni sono iniziate nello stesso giorno, il 27 luglio scorso.

Temperatura e tempi di conservazione

Come abbiamo già raccontato in altre occasioni, le modalità di conservazione del vaccino sono decisive per la gestione logistica delle dosi, e possono fare la differenza tra l’una e l’altra formulazione. Da quanto sappiamo al momento, il vaccino Pfizer-Biontech ha bisogno di temperature basse e dell’ordine dei -75°C (o comunque tra i -70°C e i -80°C). Solo negli ultimi giorni prima dell’iniezione può essere portato in un normale frigorifero: a una temperatura di 4°C, infatti, può resistere per 5 giorni.

La formulazione di Moderna, invece, può essere conservata ad appena -20°C (dunque parrebbe avere un importante vantaggio competitivo) per un massimo di 6 mesi di stoccaggio. Poi deve restare conservata tra i 2°C e gli 8°C fino a un massimo di 30 giorni (non più un massimo di 7 giorni, come si stimava), e a temperatura ambiente per una ulteriore mezza giornata. Si tratta di informazioni non ancora definitive e certificate, ma la differenza tra i -75°C e i -20°C potrebbe rivelarsi un punto fondamentale.

Quando saranno disponibili?

Per il vaccino di Moderna, se tutto filerà liscio, si prevede che l’uscita dal territorio statunitense delle prime dosi non accadrà nel 2020, mentre nel Nord America già entro dicembre saranno sfornati i primi 20 milioni di dosi. Al momento non ci sono date certe, ma c’è la promessa di arrivare entro fine 2021 a produrre tra 500 milioni e 1 miliardo di dosi. Leggermente diversi, ma non così lontani, i numeri di Pfizer-Biontech: 1,3 miliardi di dosi prodotte entro il prossimo anno, ma già i primi 50 milioni entro questo dicembre.

In entrambi i casi, e come peraltro già sta accadendo anche per altri candidati, la sperimentazione procede di pari passo con la produzione, in modo da mettersi avanti con i lavori per il momento dell’eventuale (e sperata) approvazione.

Capacità eradicante e sicurezza a confronto

Su questi due aspetti c’è ancora molta incertezza per entrambe le formulazioni. Sulla sicurezza al momento non sono state segnalate particolari criticità, a parte qualche effetto collaterale come stanchezza, dolori, eritema nell’area dell’iniezione, mal di testa e altri sintomi minori.

Restano invece aperte due importanti partite, probabilmente decisive per il prosieguo dell’emergenza sanitaria. Non è ancora chiaro, infatti, se i vaccini proteggano solo dallo sviluppo della malattia Covid-19 vera e propria o se tengano del tutto il virus fuori dal corpo. In quest’ultimo caso potrebbero scongiurare la trasmissione del virus da persona a persona e quindi portare più facilmente verso la fine della pandemia, mentre nel caso si possa comunque essere contagiosi la situazione sarebbe meno rosea. L’altro elemento è relativo alla durata della protezione: fa molta differenza, infatti, se gli anticorpi sviluppati sono permanenti, di lunga durata oppure destinati a scomparire nel giro di pochi mesi.

Un po’ di geopolitica vaccinale

Interessante che le prime due grandi aziende ad annunciare il vaccino siano entrambe statunitensi. Moderna è in un certo senso la più statunitense di tutte, perché non collabora con un’azienda europea come fa Pfizer coordinandosi con Biontech. Ma soprattutto è interessante notare che non si tratta di successi da attribuire solo al settore privato. Entrambe le imprese, infatti, fanno parte dell’operazione nordamericana Warp Speed, e per esempio Moderna ha ricevuto 2,4 miliardi di finanziamento del governo statunitense e ha condiviso la fase di sviluppo con il National Institutes of Health. La sola Biontech, poi, ha ricevuto 375 milioni di euro di finanziamento dal ministero tedesco per la ricerca.

Dal punto di vista del prezzo finale, il vaccino Moderna dovrebbe costare intorno ai 25 euro, comprensivi di un margine di profitto. Pfizer-Biontech, invece, dovrebbe assestarsi appena sotto i 20 dollari, e al momento si parla di 19,50. Sia Pfizer sia Moderna chiederanno l’approvazione per l’uso in emergenza alla Food and Drug Administration statunitense, e si avvarranno della rolling review per accorciare i tempi dell’approvazione all’Agenzia europea del farmaco.

Ma dove sono tutti gli altri?

Al di là del già citato vaccino russo, per il quale le informazioni sono frammentarie e confuse, per gli altri vaccini in fase 3 di sperimentazione la situazione potrebbe non essere così diversa dai due più chiacchierati. In diversi casi, non ultimo quello AstraZeneca/Oxford, ci si aspetta la conclusione della sperimentazione nel giro di poche settimane, dunque l’effettiva autorizzazione e immissione in commercio potrebbe non essere molto distante nel tempo rispetto a Moderna e Pfizer-Biontech.

L’annuncio mediatico ha in qualche modo rotto gli indugi e creato grande scompiglio, ma sarebbe sbagliato cantare vittoria prima di essere davvero arrivati al traguardo. Le alternative in fase avanzata di studio, peraltro, includono tecniche vaccinali più tradizionali come quella proteica, che potrebbero rappresentare un’alternativa complementare rispetto alle soluzioni a mRna, e magari più semplice da gestire dal punto di vista logistico. Tra i vaccini potenzialmente in arrivo a breve ci sono per esempio quelli di AstraZeneca/Oxford, Sinovac, Janssen, Cansino, Butantan, Novavax ed Elea Phoenix. Ed è ancora presto però per tirare conclusioni, fino a che non si avranno sotto mano le pubblicazioni scientifiche con tutti i dettagli.


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Detective presso Computer Crime Research Center. Investigazioni Roma. Ingegneria Elettronica e delle Telecomunicazioni Seminario Analisi del Crimine Violento Università di Roma

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Come funziona un reparto di terapia intensiva

I reparti di terapia intensiva sono diversi dagli altri: l’estrema fragilità dei pazienti richiede un enorme sforzo organizzativo, strumentale e del personale, specialmente nel caso di una patologia straordinariamente contagiosa come COVID-19. Alcuni operatori di piccoli ospedali italiani ci hanno raccontato i problemi che devono affrontare ogni giorno

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“La vera cura dei pazienti COVID-19 in terapia intensiva è la ventilazione: il nostro lavoro è tenerli in vita affinché possano, quando possono, guarire da soli. Al momento l’unico farmaco che dà risultati è il cortisone, a cui si aggiunge l’eparina a basso peso molecolare per evitare embolie e trombosi.” Sono le parole di Maria Luisa Radice, responsabile di struttura di un piccolo ospedale di Genova, che in queste settimane si ritrova a dover riconvertire la propria terapia intensiva di 7-8 posti – perché questi sono i posti letto di una terapia intensiva di un piccolo ospedale – in reparto COVID, spostando i pazienti non COVID-19 in altre strutture.

È importante valutare la dimensione di un ospedale: abituati a sentir parlare dei grandi centri delle metropoli, fatichiamo a inquadrare l’impatto di questa pandemia sul resto del territorio.

A inizio novembre, contiamo oltre 2000 pazienti COVID-19 in terapia intensiva, l’equivalente di 200 reparti di un ospedale medio solo per pazienti positivi a COVID-19. Da più parti si levano le voci di chi sostiene che l’impatto del nuovo coronavirus sia irrisorio. Non è così: i flussi in terapia intensiva sono stati enormi, la mortalità complessiva in questi reparti è aumentata – almeno stando alle testimonianze dei nostri intervistati – e di fatto si tratta di polmoniti sempre gravissime.

In questa e nelle altre immagini, alcuni scorci del reparto di terapia intensiva e rianimazione del piccolo ospedale di Oglio Po durante la prima ondata della pandemia (© Nicola Marfisi/AGF)

La pressione sui piccoli ospedali

“La polmonite da patologia COVID correlata è molto più grave di una polmonite ‘normale’: i danni polmonari sono maggiori e soprattutto è maggiore la prevalenza di trombosi in conseguenza della malattia. Cose che io in vent’anni di lavoro non ho mai visto”, spiega Sebastiano Petracca, primario del COVID Hospital di Casalpalocco (30 posti di terapia intensiva più 19 ulteriori divisi in due sedi). “Nelle polmoniti che normalmente arrivavano in terapia intensiva il 50 per cento dei pazienti poteva superare la fase acuta con una ventilazione non invasiva, cioè con casco respiratorio e maschera full face, mentre quasi nessuno dei pazienti COVID-19 ce la fa in questo modo. Dobbiamo intubarli quasi tutti”.Il punto è che mantenere in vita un paziente che arriva in terapia intensiva – COVID-19 o meno – richiede risorse enormi rispetto a un reparto non intensivo, sia in termini di personale che di competenza nella gestione della fragilità. Un solo paziente COVID-19 sbilancia completamente un equilibrio delicatissimo.

Tenere in vita un paziente che altrimenti morirebbe in pochissimo tempo, è davvero molto complicato.Una rianimazione non è un reparto tradizionale, come siamo abituati a immaginarlo: con una trentina di posti letto almeno, compagni di stanza, personale sanitario che arriva all’occorrenza, sala TV e sedie di plastica in corridoio per chiacchierare con gli amici. La terapia intensiva è un luogo di cura per persone con grave insufficienza di uno o più organi dove è compromessa la funzionalità vitale, e che richiedono monitoraggio continuo, cateteri e strumenti invasivi, talvolta organi artificiali.

Alcuni pazienti sono svegli (si cerca di tenerli svegli il più possibile), ma la maggior parte è sedata, per esempio chi ha subito un intervento di neurochirurgia o un trauma oppure  dopo un incidente. Tutti gli intubati, che siano o meno sedati, sono attaccati a un respiratore, non solo i pazienti COVID-19. Tutti hanno un catetere vescicale, perché il paziente in terapia intensiva non può alzarsi dal letto, non può lavarsi né andare ai servizi.

Un incastro perfetto

Lavorare lì dentro significa realizzare un incastro perfetto di gesti, sguardi, cenni, senza perdere un dettaglio, senza sbagliare. Ce lo racconta molto bene un’infermiera di un ospedale universitario del nord est, con 13 anni di esperienza di lavoro in terapia intensiva alle spalle. L’ospedale universitario in questione, non fra i più piccoli, ha tre terapie intensive: una con 12 posti letto, e due da 8 posti ciascuna.

“I pazienti sono monitorati in continuo dagli infermieri tramite i monitor che mostrano i parametri vitali. Controlliamo costantemente frequenza cardiaca, pressione sistolica e diastolica media, pressione venosa centrale, valori legati alla respirazione, diuresi, pressione arteria polmonare, pressione intracranica e gettata cardiaca se il paziente ha problemi al cuore.”

Infine, oltre alla ventilazione, ai cateteri, e all’eventuale nutrizione parenterale cioè fatta in vena, ci sono i farmaci, che sono infusi nel paziente con pompe attaccate a cateteri venosi composti da più “lumi”, che normalmente permettono di somministrare da due a più farmaci ciascuno.

© Nicola Marfisi/AG

 

L’importanza dei dettagli

“I farmaci vanno calibrati con un’attenzione certosina. Un paziente non fra i più gravi ha almeno tre farmaci in infusione, mentre uno fragilissimo può averne anche 20 diversi distribuiti su più lumi”, spiega l’infermiera. “Una volta mi è capitato un paziente con 24 farmaci e 8 lumi. Abbiamo fatto un disegno appeso alla parete per non sbagliare neanche un minimo gesto.”

È fondamentale sapere se i farmaci che servono possono essere infusi insieme, se sono compatibili, in che dosaggio e con quale velocità, cioè quali sono i volumi di spinta tramite la pompa, affinché l’afflusso dell’uno non danneggi l’apporto dell’altro, trattandosi spesso di farmaci fondamentali per il mantenimento delle funzioni vitali. Più volte al giorno ai pazienti viene prelevato e analizzato il sangue, e vengono fatte medicazioni dalle più semplici alle più complesse.

Poi c’è il resto: le cosiddette “cure fondamentali” dell’infermiere, che richiedono molto tempo. Sì, perché in un reparto ad alta fragilità, l’igiene personale del paziente la deve eseguire l’infermiere, con l’ausilio del medico e degli operatori sociosanitari, per evitare rischi gravi; solitamente si procede al mattino, mentre si controlla tutto quanto appena detto.

Da due a cinque operatori

“Ruotare un paziente così fragile, attaccato a molte macchine, è rischioso, richiede almeno due-tre persone (la pronazione, cioè mettere una persona a pancia in giù, addirittura cinque operatori), specie se il paziente è sedato o curarizzato, cioè paralizzato. “Sta a noi evitare distorsioni, problemi alla colonna vertebrale, ai muscoli, ai tendini, alle articolazioni, e la maggior parte dei pazienti in terapia intensiva è in sovrappeso”, continua Radice.

Un altro aspetto importantissimo e peculiare delle terapie intensive è legato agli spostamenti, per esempio per eseguire una TAC o una risonanza magnetica. Il paziente va staccato dalle macchine e attaccato a macchinari sostitutivi portatili e ricalibrato, per poi lasciare la terapia intensiva con almeno un medico e un infermiere.

Ciò significa che il turno rimane momentaneamente con meno personale per gestire le emergenze, che possono verificarsi sempre. Un turno tipo di una terapia intensiva con 12 posti letto, prevede 1 o 2 medici (2 al mattino) e 6-7 infermieri (7 al mattino, 6 nel pomeriggio e durante la notte). Numericamente le terapie intensive sono programmate affinché ogni infermiere gestisca due pazienti o al massimo tre e tendenzialmente ognuno ha i propri pazienti, anche se deve essere consapevole delle condizioni cliniche degli altri, per intervenire in modo corretto in caso di emergenza.

Già prima di COVID-19, i reparti erano quasi pieni, fra urgenze da pronto soccorso – per esempio per incidenti stradali – aggravamenti da reparto e persone che hanno subito un delicato intervento chirurgico per cui si pianifica un ricovero in terapia intensiva per eventuali complicazioni. “Non eravamo in difficoltà – spiega Petracca – ma certo, lavoravamo già a pieno regime. COVID-19 ha cambiato tutto. Trattandosi di una malattia tremendamente contagiosa, in un luogo a fragilità così elevata, i pazienti COVID-19 vanno isolati, e questo significa una gestione del lavoro davvero molto pesante.”

© Nicola Marfisi/AGF

La carenza di personale

In questo contesto, un medico o un infermiere malato sono un problema enorme. Per questo articolo avevamo interpellato anche una struttura siciliana, che ci ha gentilmente risposto che il carico di lavoro sul personale è così ingente che hanno deciso di sospendere le interviste.“Da noi in terapia intensiva. COVID-19 il peso lo ha avuto: durante la prima ondata il tasso di mortalità complessivo che ho rilevato nel mio reparto è stato significativamente maggiore rispetto alla mortalità media”, racconta ancora Radice. Anche Petracca conferma: “Direi che in questi mesi in terapia intensiva abbiamo avuto una mortalità almeno doppia rispetto al solito. Non abbiamo mai avuto questi numeri”.

Questo nonostante misure di protezione mai viste in precedenza. “Di solito mettevamo le mascherine chirurgiche solo nel momento in cui trattavamo il paziente, mentre oggi indossiamo la tuta, i guanti, il casco, da tenere anche 6-7 ore di fila. Sudiamo, non respiriamo bene, ed è facile che non vediamo bene.”

E intanto il personale manca, e non è colpa solo di COVID-19: in Italia non ci sono abbastanza medici anestesisti disponibili. Nel corso degli anni il numero chiuso alla specialità ne ha prodotti pochi, e quei pochi un lavoro già ce l’hanno, qui o all’estero. Mentre racconta la situazione in cui si trova il suo ospedale, una delle persone intervistate chiede a chi scrive se conosce qualche anestesista disponibile. Un’altra conferma di aver assunto specializzandi al terzo anno (su cinque totali) “bravi sulla carta, ma certo non pronti per essere lasciati soli per un turno”.

La rianimazione è l’estrema cura dei dettagli, ma non possiamo curare i dettagli solo aumentando i posti letto e le ventilazioni, se manca personale specializzato e con esperienza in un luogo di tale fragilità. E serve personale anche per parlare con le persone. “Dentro le rianimazioni c’è uno spazio infinito per l’umanità – conclude l’infermiera – in epoca non COVID i parenti sono sempre presenti e sta agli operatori rassicurare i pazienti, incoraggiarli e accompagnarli nel loro percorso di cura, a partire dalla sveglia dopo la sedazione, aiutandoli a non confondersi.” Oggi invece in questa difficile situazione i malati sono soli, così come sono soli i parenti a casa.


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È stata sospesa un’altra sperimentazione di un vaccino anti-Covid

Per “un grave incidente”, verificatosi il 29 ottobre scorso su un volontario, la sperimentazione di uno dei più avanzati candidati vaccini contro il coronavirus, quello di Sinovac Biotech, è stata appena sospesa

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A poche ore dall’annuncio tanto atteso che uno dei vaccino più promettenti, sviluppato dalle aziende Pfizer e Biontech, è efficace nel prevenire più del 90% delle infezioni Covid-19, arriva oggi una notizia che ci riporta con i piedi per terra. È stata, infatti, appena sospesa la sperimentazione di un altro dei candidati vaccini anti-Covid più avanzati. Si tratta del vaccino cinese CoronaVac, messo a punto dall’azienda Sinovac Biotech, con sede a Pechino, e l’Instituto Butantan, in Brasile. Ad annunciarlo è proprio l’ente regolatore brasiliano, Anvisa, secondo cui si sarebbe verificato un “evento avverso grave”.

Sulla natura dell’incidente, tuttavia, non sono stati diffusi molti altri dettagli. Sappiamo solamente che ha coinvolto un volontario il 29 ottobre scorso, ma non è stato specificato per quanto tempo durerà la sospensione del trial clinico. Come riporta in una nota Anvisa è stato “stabilito di interrompere la sperimentazione clinica del vaccino CoronaVac dopo un grave incidente avverso. Non potendo fornire altre informazioni per motivi di privacy, ha aggiunto che “per tali incidenti si intendono morte, effetti collaterali potenzialmente fatali, grave disabilità, ospedalizzazione, difetti alla nascita e altri eventi clinicamente significativi”.

Ricordiamo che a metà settembre, il vaccino sperimentale era stato inoculato a centinaia di migliaia di persone, tra cui tremila dipendenti dell’azienda farmaceutica cinese e le loro famiglie quando era ancora nella fase tre della sperimentazione (l’ultima), che serve appunto per testare la sicurezza di un farmaco. E che solamente pochi giorni fa Joao Doria, governatore di San Paolo, aveva annunciato che le prime 120mila dosi del vaccino cinese sarebbero stato somministrate in Brasile entro il prossimo 20 novembre.

 

Come riporta Reuters, Dimas Covas, direttore dell’istituto Butantan ha riferito in un’intervista rilasciata all’emittente locale Tv Cultura, che la decisione dell’ente regolatore era correlata a una morte, aggiungendo tuttavia di trovarla strana “perché non correlata al vaccino. Dato che ci sono più di 10mila volontari in questo momento, possono verificarsi dei decessi. È una morte che non ha alcuna relazione con il vaccino e come tale non è il momento di interrompere le prove”. In aggiunta, anche Sinovac in una recente nota di chiarimento ha affermato che “dopo aver comunicato con l’Instituto, abbiamo appreso che il direttore ritiene che questo grave evento avverso non sia correlato al vaccino. Sinovac continuerà a comunicare con il Brasile su questo argomento. Lo studio clinico in Brasile è rigorosamente condotto in conformità con i requisiti Gcp (Good Clinical Practice, ndr) e siamo fiduciosi sulla sicurezza del vaccino”.


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Medicina

Mascherine sì o no? Ecco cosa dicono i dati

Gli studi confermano che l’uso delle mascherine salva molte vite umane, limitando la diffusione del coronavirus e le opportunità di contagio, e alcune ricerche suggeriscono addirittura che possa ridurre la gravità della malattia nel caso se ne venga colpiti. Malgrado questo, si continua a discutere della loro efficacia. Quante prove ci vogliono ancora per stabilire la loro utilità una volta per tutte?

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Quando i suoi colleghi danesi hanno cominciato a proporre di distribuire mascherine in tessuto alla popolazione della Guinea-Bissau per contenere la diffusione del coronavirus, Christine Benn non era del tutto convinta. “Ho detto: Sì, magari può essere un bene, ma i dati sull’effettiva efficacia delle mascherine sono limitati”, racconta Benn, che fa ricerca sulla sanità globale all’Università della Danimarca meridionale di Copenaghen, e ha contribuito per decenni a guidare campagne sanitarie nel paese dell’Africa occidentale, uno dei più poveri al mondo.

Questo però accadeva a marzo. A luglio, Benn e la sua squadra avevano trovato il modo di raccogliere qualche dato utile sulle mascherine e di dare, sperabilmente, un aiuto alle persone in Guinea-Bissau. Hanno distribuito migliaia di mascherine di stoffa prodotte in loco, nel quadro di un trial controllato ad assegnazione casuale che potrebbe essere il più vasto test mai realizzato nel mondo sull’efficacia delle mascherine contro la diffusione di COVID-19.

 

Washington, D.C., 5 ottobre: il presidente degli Stati Uniti Donald Trump si toglie la mascherina rientrando alla Casa Bianca dopo il ricovero al Walter Reed National Military Medical Center per COVID-19 (© ZUMAPRESS.com/AGF)

Le mascherine sono il simbolo onnipresente di una pandemia che ha colpito 35 milioni di persone e ne ha ucciso più di un milione. Negli ospedali e in altre strutture sanitarie, usare mascherine di tipo medico riduce chiaramente la trasmissione del virus SARS-CoV-2. Ma a causa della gran varietà di mascherine che usa la gente, i dati sono confusi, disparati e spesso messi insieme troppo in fretta. A ciò si aggiunge un discorso politico che provoca divisioni, con un presidente degli Stati Uniti che ne disprezzava l’uso solo pochi giorni prima di essere colpito lui stesso da COVID-19.

“La gente guarda alle prove disponibili ma le vede in modo diverso”, dice Baruch Fischhoff, psicologo della Carnegie Mellon University di Pittsburgh,, specializzato nell’analisi delle politiche pubbliche. “È legittimo sentirsi confusi.”

I dati scientifici, va detto chiaramente, sono a favore dell’uso delle mascherine, e gli studi recenti fanno pensare che questi dispositivi possano salvare vite umane in vari modi: ci sono ricerche secondo cui abbassano le possibilità sia di trasmettere che di prendere il coronavirus, e qualche studio suggerisce che la mascherina possa ridurre la gravità della malattia nel caso che se ne venga colpiti.

Ma dare una risposta definitiva su quanto funzionano o quanto usarle è più complicato. Ci sono tanti tipi di mascherine, e vengono indossate in molti ambienti diversi. Ci sono dubbi su quanto la gente è disposta a indossarle, né se lo faccia come si deve. Anche solo capire quale tipo di studi potrebbe dare una prova definitiva della loro efficacia è tutt’altro che facile. “Quanto devono essere buone le prove?” chiede Fischhoff. “È una domanda essenziale.”

Evidenze aneddotiche
All’inizio della pandemia, gli esperti non avevano solide prove sul modo in cui si diffonde il virus SARS-CoV-2, e non ne sapevano abbastanza per formulare forti raccomandazioni sulle mascherine come misura di pubblica sanità.

La mascherina standard in uso nei reparti sanitari è il tipo N95, che è stata progettata per proteggere chi la indossa filtrando il 95 per cento delle particelle di diametro pari o superiore a 0,3 micrometri (μm) in sospensione nell’aria. Quando l’epidemia si è estesa, le forniture di queste mascherine si sono rapidamente rivelate insufficienti. Questo ha posto una questione che continua a sollevare polemiche: è il caso che la gente si prenda la briga di indossare mascherine chirurgiche o di stoffa? E se sì, in quali situazioni? “Queste sono cose che normalmente arriviamo a definire con le sperimentazioni cliniche”, dice Kate Grabowski, epidemiologa delle malattie infettive alla Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora. “Ma non c’è stato il tempo di farlo.”

Milano, 3 ottobre 2020: mascherine in città (© Nicola Marfisi/AGF)

 

Così, gli scienziati si sono affidati a studi osservazionali e di laboratorio, e a evidenze indirette provenienti da altre malattie infettive. “Se si guarda un singolo studio, una risposta indiscutibile non c’è. Ma prendendoli tutti insieme, io sono convinta che [le mascherine] stanno funzionando”, dice Grabowski.

La fiducia nelle mascherine è aumentata a giugno, con la notizia di due parrucchieri del Missouri risultati positivi a COVID-19. Durante il lavoro, i due avevano indossato una copertura facciale di cotone a due strati o una mascherina chirurgica; pur avendo trasmesso l’infezione ad alcuni dei conviventi, i loro clienti sembrano essere stati risparmiati (più di metà di essi ha rifiutato di sottoporsi ai test gratuiti). Altri indizi sull’efficacia delle mascherine sono emersi dai raduni di massa. Alle manifestazioni di protesta del movimento Black Lives Matter nelle città degli Stati Uniti, la maggior parte dei partecipanti indossava la mascherina; e a quanto sembra le manifestazioni non hanno prodotto picchi di contagi; invece alla fine di giugno il virus si è diffuso senza freni in un campo estivo in Georgia, dove ai ragazzi non era stato richiesto di indossare mascherine.

Le ragioni per prendere questi dati con una certa cautela abbondano: per esempio, le proteste si sono svolte all’aperto, dove il rischio di diffusione di COVID-19 è minore, mentre i partecipanti al campo passavano le notti negli stessi bungalow. E dato che nel corso delle proteste molti di coloro che non c’erano stavano [in isolamento] a casa, ciò potrebbe aver ridotto la trasmissione virale nelle comunità. In ogni caso, l’evidenza aneddotica “contribuisce al quadro complessivo”, dice Theo Voss, studioso delle politiche sanitarie all’Università del Washington di Seattle.

Analisi più rigorose hanno aggiunto prove dirette. Uno studio pubblicato in forma preliminare ai primi di agosto (e non ancora sottoposto a peer-review) ha trovato che gli incrementi settimanali della mortalità pro capite erano quattro volte più bassi rispetto alle altre regioni nelle zone dove l’uso della mascherina era imposto o raccomandato dalle autorità.  I ricercatori hanno considerato 200 paesi, fra cui la Mongolia, che ha adottato l’uso delle mascherine a gennaio, e a maggio non aveva registrato neanche un caso di morte legato a COVID-19.

Un altro studio ha guardato agli effetti delle norme con cui alcuni stati USA hanno imposto l’uso delle mascherine ad aprile e maggio. Stando alle stime dei ricercatori, queste norme hanno ridotto la crescita dei casi di COVID-19 anche di 2 punti percentuali al giorno. Come ipotesi prudenziale, e anche dopo aver tenuto conto di altre misure di mitigazione come il distanziamento fisico, gli autori suggeriscono che le norme potrebbero aver scongiurato ben 450.000 casi di malattia. “Non c’è da fare chissà quali calcoli per dire che è ovviamente una buona idea”, dice Jeremy Howard, un ricercatore dell’Università di San Francisco, che fa parte di un gruppo che ha riesaminato le prove a favore dell’uso delle mascherine in un articolo pubblicato in versione preliminare che ha avuto ampia diffusione.

Questo genere di studi parte però dall’assunto che l’obbligo di usare le mascherine sia fatto osservare e che la gente le indossi correttamente. Spesso poi l’uso delle mascherine coincide con altri provvedimenti, come le limitazioni degli assembramenti. Con l’allentarsi delle restrizioni, ulteriori studi osservazionali potrebbero forse cominciare a separare l’impatto delle mascherine da quello di altri interventi, suggerisce Grabowski. “Diventerà più facile vedere cosa fa cosa”, dice.

Una malattia meno grave
Nelle popolazioni umane, gli scienziati non possono controllare molti dei fattori che confondono la situazione, ma negli studi sugli animali sì. I ricercatori guidati da Kwok-Yung Yuen all’Università di Hong Kong hanno messo criceti contagiati e sani in gabbie adiacenti, con partizioni fatte del materiale delle mascherine chirurgiche che separavano alcuni degli animali. Stando al lavoro, pubblicato nel maggio scorso, in assenza della barriera circa due terzi degli animali non infetti prendevano il virus SARS-CoV-2. Solo il 25 per cento degli animali protetti dal materiale delle mascherine, invece, veniva contagiato, e comunque, in base ai punteggi di valutazione clinica e ai danni tissutali, si ammalava meno gravemente rispetto ai vicini privi della difesa.

I risultati giustificano l’opinione condivisa che sta emergendo secondo cui la mascherina protegge sia chi la usa sia gli altri. E suffragano anche un’altra idea che può avere un forte impatto: “Forse la mascherina non protegge solo dal contagio, ma anche dalla forma grave della malattia”, dice Monica Gandhi, infettivologa all’Università della California a San Francisco. Insieme ad altri, Gandhi ha pubblicato verso la fine di luglio un lavoro che suggerisce che l’uso della mascherina riduce la quantità di virus che raggiunge chi la indossa, causando un’infezione meno grave o addirittura asintomatica. Un numero più elevato di virus dà origine a una risposta infiammatoria più aggressiva, aggiunge.

Ora Gandhi e colleghi stanno analizzando i tassi di ricovero ospedaliero per COVID-19 prima e dopo l’introduzione dell’obbligo di usare le mascherine in 1000 contee degli Stati Uniti, per determinare se la gravità della malattia è diminuita dopo l’introduzione di linee guida per l’uso delle mascherine in pubblico.

L’idea che l’esposizione a un maggior quantitativo di virus dia un’infezione più grave “è decisamente sensata”, dice Paul Digard, virologo all’Università di Edimburgo, nel Regno Unito, non coinvolto nella ricerca. “È un altro argomento a favore delle mascherine.” Gandhi suggerisce un altro possibile vantaggio: se c’è più gente che si ammala in forma lieve, questo potrebbe contribuire ad accrescere l’immunità a livello della popolazione senza far aumentare il carico di malattie gravi e decessi. E pone la domanda: “In attesa del vaccino, è possibile che far salire i tassi delle infezioni asintomatiche sia un bene per l’immunità a livello di popolazione?”

Dimensioni e traiettorie
Il dibattito sulle mascherine è strettamente legato a un’altra questione che ha suscitato forti divisioni: in che modo il virus si sposta nell’aria e diffonde l’infezione?

Quando una persona respira, parla, starnutisce o tossisce, prende il volo un sottile spruzzo di particelle liquide. Alcune sono grandi – persino visibili – e sono chiamate goccioline; altre microscopiche, e rientrano fra gli aerosol. I virus, fra cui SARS-CoV-2, viaggiano in queste particelle, le cui dimensioni ne dettano il comportamento. Le goccioline possono essere emesse ad alta velocità e atterrare in prossimità di occhi, naso o bocca di una persona vicina, provocando l’infezione. Ma la forza di gravità le porta rapidamente verso il basso; gli aerosol, invece, possono restare sospesi nell’aria per vari minuti e anche per ore, e diffondersi in una stanza mal ventilata come fa il fumo di sigaretta.

Che cosa implica tutto questo per la capacità delle mascherine di impedire la trasmissione di COVID-19? In sé, il virus ha un diametro di soli 0,1 μm. Ma dato che i virus non si allontanano dal corpo da soli, non è necessario che la mascherina blocchi particelle tanto piccole perché sia efficace: quello che conta sono le goccioline e gli aerosol che trasportano i patogeni, il cui diametro va circa 0,2 a qualche centinaio di micrometri. (Un capello umano, in media, è spesso circa 80 μm.) La maggior parte ha un diametro compreso tra 1 e 10 μm, e può restare in aria per parecchio tempo, dice Jose-Luis Jimenez, chimico ambientale all’Università del Colorado a Boulder. “È qui che succedono le cose.”

Gli scienziati sono ancora incerti su quali siano le dimensioni delle particelle più importanti nella trasmissione di COVID-19. Non sono neppure tutti d’accordo su quale sia il limite che definisce gli aerosol. Per le stesse ragioni, del resto, non sanno ancora qual è la principale forma di trasmissione dell’influenza, che pure viene studiata da molto più tempo. Molti ritengono che la pandemia di COVID-19 sia in larga parte sostenuta dalla trasmissione asintomatica, il che suggerisce che in genre il virus non si trasmette con tosse e starnuti. In base a questo ragionamento, l’aerosol potrebbe rivelarsi il più importante veicolo di trasmissione; vale la pena, quindi, di vedere quali mascherine riescono a bloccare gli aerosol.

La stoffa giusta
Nell’uso concreto, anche le mascherine N95 ben aderenti al viso restano un po’ al di sotto della loro efficacia nominale del 95 per cento, e in realtà filtrano circa il 90 per cento dell’aerosol in entrata di diametro pari o superiore a 0,3 μm. E, secondo ricerche non pubblicate, le mascherine N95 senza valvole di espirazione – le valvole che espellono l’aria espirata senza filtrarla – bloccano un’analoga proporzione degli aerosol in uscita. Molto di meno si sa sulle mascherine chirurgiche e quelle di stoffa, dice Kevin Fennelly, pneumologo al National Hearth, Lung and Blood Institute degli Stati Uniti di Bethesda.

Passando in rassegna studi osservazionali precedenti, un gruppo di ricerca internazionale ha stimato che le mascherine chirurgiche e quelle di stoffa a esse paragonabili abbiano un’efficacia del 67 per cento nel proteggere chi le indossa. In un lavoro non pubblicato, Lindsey Marr, ingegnere ambientale al Virginia Tech di Blacksburg, e colleghi, hanno trovato che anche una maglietta di cotone può bloccare metà degli aerosol inalati e quasi l’80 per cento di quelli esalati del diametro di 2 μm. E quando si arriva ad aerosol di 4-5 μm, dice, quasi ogni stoffa può bloccarne più dell’80 per cento in entrambe le direzioni.

Con più strati di stoffa l’efficacia aumenta, e più fitta è la trama meglio è. Un altro studio ha trovato che le mascherine fatte con strati di materiali diversi – per esempio, cotone e seta – riescono a bloccare gli aerosol con più efficienza di quelle fatte di un unico materiale.

Benn, insieme ad alcuni ingegneri danesi della sua università, ha messo alla prova le mascherine di stoffa a due strati che avevano progettato, seguendo gli stessi criteri usati per i respiratori per uso medico. Hanno trovato, secondo Benn, che le loro mascherine bloccavano solo l’11-19 per cento degli aerosol di 0,3 μm. Ma dato che la maggior parte dei casi di trasmissione si verifica probabilmente attraverso particelle di diametro pari almeno a 1 μm, secondo Marr e Jimenez, la reale differenza di efficacia tra le mascherine N95 e le altre potrebbe non essere poi tanto grande.

Eric Westman, ricercatore clinico alla School of Medicine della Duke University a Durham, è fra gli autori di uno studio pubblicato ad agosto in cui si illustra un metodo per mettere alla prova l’efficacia delle mascherine. Il suo gruppo ha usato un laser e le videocamere degli smartphone per confrontare l’efficacia con cui 14 mascherine facciali chirurgiche e di stoffa bloccavano le goccioline quando una persona parlava. “Ho trovato rassicurante il fatto che molte delle mascherine che abbiamo usato funzionavano”, dice, parlando dei risultati relativi alle mascherine di stoffa e chirurgiche. Ma gli scaldacollo sottili in poliestere e spandex – una sorta di sciarpe elasticizzate che si possono tirare su per coprire la bocca e il naso – sembravano invece ridurre le dimensioni delle goccioline emesse. “Rischiano di essere peggio che non coprirsi affatto naso e bocca”, dice Westman.

Alcuni scienziati consigliano di non dare eccessiva importanza a questi risultati, basati soltanto su una persona che parlava. Marr e il suo gruppo sono fra quelli che hanno risposto con propri esperimenti, trovando che gli scaldacollo bloccavano la maggior parte delle goccioline più grandi. Marr dice che sta scrivendo un lavoro per la pubblicazione. “Ci sono tante informazioni in giro, ma a voler mettere insieme tutti i tipi di prove c’è da confondersi”, dice Angela Rasmussen, virologa alla Mailman School of Public Health della Columbia University a New York. “Andando al sodo, ancora non ne sappiamo granché.”

Questioni di comportamento
Le questioni sulle mascherine vanno al di là della biologia, dell’epidemiologia e della fisica. Nella realtà quotidiana, l’elemento centrale per la maggiore o minore efficacia delle mascherine è il comportamento umano. “Non vorrei mai che una persona infetta che si trova in un’area affollata si sentisse tranquilla solo perché indossa una mascherina di stoffa”, dice Michael Osterholm, direttore del Center for Infectious Disease Research and Policy dell’Università del Minnesota a Minneapolis.

Forse è un caso, ma qualche elemento suggerisce che mettere la mascherina potrebbe indurre chi la indossa e chi gli sta attorno a rispettare di più altre misure, come il distanziamento sociale. Può darsi che le mascherine servano a farci ricordare che abbiamo tutti delle responsabilità condivise. Ma ciò richiede che vengano indossate.

Nel complesso, negli Stati Uniti dalla fine di luglio l’uso delle mascherine è rimasto stabilmente intorno al 50 per cento. Si tratta di un aumento sostanziale rispetto al 20 per cento di marzo e aprile, secondo i dati diffusi dall’Institute for Health Metrics and Evaluation dell’University of Washington a Seattle. Il modello costruito da questo istituto ha predetto inoltre che, a partire dal 23 settembre, aumentando al 95 per cento l’uso delle mascherine negli Stati Uniti  – un livello effettivamente osservato a Singapore e in qualche altro paese – avrebbe salvato quasi 100.000 vite umane tra quel momento e il 1° gennaio 2021. “Ci piacerebbe saperne molto di più”, dice Vos, che ha collaborato all’analisi. “Ma dato che è un intervento così semplice e a basso costo, e che potrebbe avere un impatto così forte, chi può essere contrario?”

A confondere ulteriormente il pubblico sono studi controversi e messaggi incerti. Uno studio pubblicato ad aprile aveva trovato che le mascherine erano inefficaci, ma a luglio è stato ritirato. Un altro, pubblicato a giugno, appoggiava l’uso delle mascherine, ma poi decine di scienziati hanno sottoscritto una lettera che ne attaccava i metodi. Gli autori stanno respingendo le richieste di ritirare il lavoro. Inoltre,inizialmente  l’Organizzazione mondiale della sanità e i Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti (CDC)  hanno  evitato di raccomandare l’uso allargato delle mascherine, anche per un certo timore di ridurne la disponibilità per il personale sanitario. Ad aprile, i CDC hanno raccomandato di indossare le mascherine quando il distanziamento fisico non è possibile; l’OMS ha fatto lo stesso a giugno.

Anche tra i leader politici è mancata ogni coerenza. Il presidente degli Stati Uniti Donald Trump ha espresso il suo appoggio alle mascherine, ma raramente le ha indossate. Anzi, è arrivato a prendere in giro il rivale politico Joe Biden per il suo costante uso della mascherina appena pochi giorni prima di risultare lui stesso positivo al coronavirus, il 2 ottobre. Altri leader mondiali, come la presidente e il primo ministro della Slovacchia – Zuzana Caputová e Igor Matovic – hanno indossato le mascherine fin delle prime fasi della pandemia, pare per dare il buon esempio al proprio paese.

Nuove ricerche
La Danimarca è stato uno degli ultimi paesi a rendere obbligatorie le mascherine, imponendone l’uso su mezzi di trasporto pubblici dal 22 agosto. Nel complesso, il paese ha mantenuto un buon controllo del virus grazie all’isolamento domiciliare obbligatorio precoce, ai tamponi e al tracciamento dei contatti. Ed è anche all’avanguardia della ricerca su COVID-19 e mascherine, con due grosse sperimentazioni cliniche controllate ad assegnazione casuale.

Un gruppo di ricerca ha arruolato circa 6000 soggetti in Danimarca, chiedendo a metà di loro di indossare la mascherina quando si recavano al lavoro. Anche se lo studio è stato completato, Thomas Benfield, ricercatore clinico all’Università di Copenaghen che è fra i responsabili dello studio, ha detto che il suo gruppo non è ancora pronto a condividerne i risultati.

Il gruppo di Benn, in un lavoro indipendente da quello di Benfield, sta arruolando circa 40.000 persone in Guinea-Bissau, con una metà delle famiglie, scelte a caso, che riceverà mascherine di stoffa a doppio strato, due per ognuno dei familiari di almeno 10 anni compiuti. Il gruppo li seguirà poi tutti per vari mesi per confrontare i tassi d’uso delle mascherine con quelli di malattia tipo COVID-19. La ricercatrice osserva che tutte le famiglie riceveranno consigli su come proteggersi da COVID-19, ma i membri del gruppo di controllo non riceveranno informazioni sull’uso delle mascherine. Il gruppo si attende di concludere la fase di arruolamento a novembre.

Molti scienziati dicono di aspettare i risultati con ansia, ma altri temono che questi esperimenti siano uno spreco, e che rischino di sfruttare una popolazione vulnerabile. “Se questo fosse un patogeno più lieve, sarebbe una grande idea”, dice Eric Topol, direttore dello Scripps Research Translational Institute a La Jolla, in California. “Ma non si possono, e non si devono, fare sperimentazioni ad assegnazione casuale su ogni cosa.” Come ama dire qualche volta chi fa ricerca clinica, nessuno ha mai fatto trial controllati ad assegnazione casuale sul paracadute.

Benn però difende il suo lavoro, spiegando che i soggetti del gruppo di controllo beneficeranno comunque delle informazioni su COVID-19 e riceveranno le mascherine al termine dello studio. Date le difficoltà incontrate per fabbricare e distribuire le mascherine, dice, il suo gruppo non avrebbe potuto “in nessun caso” distribuirle a tutti all’inizio dello studio. Anzi ha dovuto ridimensionare il programma iniziale, che prevedeva l’arruolamento di 70.000 persone. Benn ha buone speranze, comunque, che lo studio porterà vantaggi a tutte le persone coinvolte. “Ma nessuno, nella comunità, dovrebbe trovarsi in una situazione peggiore di quella in cui sarebbe se non avessimo eseguito lo studio”, dice. I dati ottenuti, aggiunge, dovrebbero essere utili al dibattito scientifico globale.

Per adesso, Osterholm, in Minnesota, porta la mascherina. Però lamenta la “mancanza di rigore scientifico” con cui finora è stata affrontata la questione. “Nel mondo della scienza siamo sempre critici verso chi parla senza dati”, dice. “Ma qui stiamo in gran parte facendo la stessa cosa.” Tuttaiva, la maggior parte degli scienziati ritiene di potersi esprimere in modo prescrittivo sull’uso delle mascherine. Non è l’unica soluzione, dice Gandhi, “ma credo che sia un pilastro di grande importanza per il controllo della pandemia”. Come dice Digard: “La mascherina funziona ma non è infallibile. Quindi, mantenete le distanze”.

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L’originale di questo articolo è stato pubblicato su “Nature” il 6 ottobre 2020.


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positive review  Difficile spiegare per me.Ho conosciuto i Bambini di Satana tramite mio figlio e ho trovato tanti argomenti interessanti,a volte scomodi,che i perbenisti non affrontano.Grazie ragazzi

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30 December 2017

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