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Medicina

Quante sono davvero le morti provocate da Covid-19?

Mentre la pandemia continua a imperversare, i ricercatori stanno lottando per ottenere una stima corretta della mortalità effettiva. Districandosi tra dati imprecisi o carenti, cercano di distinguere i decessi provocati direttamente dal virus da quelli dovuti a fattori come la crisi delle strutture sanitarie. Ma una risposta certa e definitiva dovrà aspettare ancora molti anni.

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All’inizio dello scorso marzo, Andrew Noymer è stato colto all’improvviso da un dubbio familiare. Stava osservando i paesi che, in tutta l’Europa e il Nord America, cominciavano a registrare le prime morti da COVID-19 e sapeva che potevano esserci problemi con i dati. Anche in un inverno normale, alcune vittime dell’influenza vengono attribuite per errore a una polmonite; se può succedere con una malattia conosciuta, era inevitabile che non tutte le morti per COVID-19 fossero registrate, ha pensato Noymer, demografo all’Università della California a Irvine, che racconta: “Ricordo solo di avere pensato che sarà molto difficile da spiegare alla gente”. A marzo e aprile, quando gli istituti di statistica nazionali hanno iniziato a pubblicare i dati sulla mortalità, i suoi sospetti hanno trovato conferma: la pandemia stava provocando molte più vittime di quante ne indicassero le sole cifre su COVID-19.

In periodi di sconvolgimento come guerre, disastri naturali o epidemie, i ricercatori hanno bisogno di calcolare rapidamente una stima del numero delle vittime, e di solito adottano un parametro approssimativo ma plausibile: l’eccesso di mortalità. È un confronto tra il numero di decessi previsto e quello effettivo, e per molti scienziati è il modo più affidabile per valutare l’impatto della pandemia. Può aiutare gli epidemiologi a fare confronti tra paesi, ed essendo calcolabile rapidamente permette di individuare focolai di COVID-19 che altrimenti passerebbero inosservati.

Stando ai dati relativi a oltre 30 paesi in cui sono disponibili stime dell’eccesso di mortalità, nel periodo che va dall’inizio della pandemia alla fine di luglio, in quei paesi ci sono stati quasi 600.000 decessi in più rispetto a quelli previsti normalmente (di questi, i decessi ufficialmente attribuiti a COVID-19 sono stati 413.041).

Ma questo parametro ad alto livello ha vari difetti. Non è in grado di distinguere le vittime della malattia e quelle dovute ad altri fattori legati alla pandemia, per esempio la difficoltà di accesso alla normale assistenza sanitaria, che può ritardare le cure o spingere le persone a non richiederle nemmeno. Inoltre, si basa su comunicazioni accurate e puntuali dei decessi, che possono essere imprecise a causa di sistemi anagrafici arretrati, se non addirittura eliminate intenzionalmente. E, come tanti altri aspetti della pandemia, le statistiche hanno assunto una valenza politica: un modo per un paese per dichiararsi superiore agli altri.

Gli esperti temono che semplici segnalazioni sull’eccesso di mortalità abbiano determinato confronti prematuri o errati tra le reazioni dei vari paesi alla pandemia e, considerata la carenza di dati, abbiano di fatto ignorato la situazione nei paesi a medio e basso reddito.

Ci sono modi più sofisticati di suddividere in categorie la mortalità per scoprire quanti decessi sono stati provocati direttamente dall’infezione di SARS-CoV-2 e quanti invece sono avvenuti a causa di altri fattori legati alla pandemia. Prima o poi, demografi ed esperti di salute pubblica avranno informazioni dai certificati di morte abbastanza dettagliate per stabilirlo, e allora saranno in grado di valutare quali interventi hanno funzionato meglio, in modo da avere risposte più informate alle pandemie future.

Molti mezzi di informazione stanno già elaborando i dati e traendone queste conclusioni. Alcuni statistici sostengono che, visto il calo della prima ondata di pandemia in molti paesi, si possono – e si devono – fare confronti tra le politiche dei vari governi per valutare come possono avere influito sulla mortalità. Ma secondo molti esperti la pandemia è ancora in una fase troppo prematura perché il procedimento sia rigoroso: potrebbe essere falsato dal modo casuale in cui alcuni dei focolai iniziali si espandono e altri si esauriscono, rendendo difficile l’analisi finché la pandemia non avrà fatto il suo corso, spiega Jennifer Dowd, demografa ed epidemiologa dell’Università di Oxford, nel Regno Unito. “La strada sarà molto lunga.”

Totale delle morti confermate per milione di abitanti al 2 settembre 2020 (© Our World in Data – CC BY 4.0)

 

Uno strumento spuntato
Quando in Europa i morti hanno iniziato ad aumentare, uno dei primi ad accorgersene è stato Lasse Vestergaard, epidemiologo dello Statens Serum Institut di Copenaghen e direttore dell’European Mortality Monitoring Project (EuroMOMO), che aggrega i dati settimanali sulla mortalità, a prescindere dalla causa, provenienti da 24 paesi o regioni d’Europa.

Tra marzo e aprile, il sistema di tracciamento di EuroMOMO ha mostrato decine di migliaia di decessi in più rispetto al previsto: circa il 25 per cento in più dei dati ufficiali sui morti da COVID-19. I contagi stavano passando inosservati a causa della carenza di test e perché paesi diversi conteggiavano le morti in modi diversi, per esempio escludendo quelle avvenute nelle case di riposo. Era quasi impossibile farsi un’idea corretta della situazione nei vari paesi.

Così, ricercatori, giornalisti e politici si sono rivolti ai calcoli dei morti in eccesso. Invece di impantanarsi nell’indicazione delle cause, questo parametro confronta tutte le morti avvenute in una certa settimana o mese con quelle che, secondo le previsioni degli statistici, si sarebbero verificate in assenza della pandemia, in genere facendo riferimento alla media degli ultimi cinque anni. Alcune versioni più sofisticate considerano anche come sta invecchiando una popolazione, o come sta cambiando a causa di immigrazione ed emigrazione, ma queste integrazioni possono complicare il confronto tra paesi.

I decessi settimanali in eccesso (deviazione della mortalità rispetto al livello previsto) nei paesi aderenti a EuroMOMO che hanno fornito i dati per gli anni passati, per tutte le età e per gruppi di età. La linea gialla riguarda il 2018, la linea nera il 2019 e la linea blu il 2020 (© EuroMOMO)

Alcune analisi dell’eccesso di morti – come un rapporto pubblicato dall’UK Office for National Statistics il 30 luglio – standardizzano i tassi di mortalità per tenere conto delle differenze nella struttura della popolazione per fasce di età nei vari paesi. Poiché la registrazione di una morte può essere fatta in modo abbastanza veloce se non se ne registra contestualmente anche la causa, queste statistiche si possono compilare molto più rapidamente di quelle specifiche per le varie cause.

“Nature” ha raccolto dati provenienti da vari database demografici, oltre che dai conteggi realizzati dal “Financial Times” e dall”Economist“, due tra i più completi set di dati sull’eccesso di decessi. Anche se la copertura non è universale – riguarda 32 paesi (per lo più in Europa) e 4 metropoli in tutto il mondo – comprende molte nazioni con grandi focolai e circa i due terzi del totale ufficiale delle vittime di COVID-19 fino alla fine di luglio.

L’analisi di “Nature” indica che l’eccesso di morti mostra variazioni enormi da un paese all’altro. Negli Stati Uniti e in Spagna – due dei paesi finora più colpiti – rispettivamente il 25 e il 35 per cento circa dell’eccesso di morti non si riflette nelle statistiche ufficiali sulle vittime di COVID-19. Ma il divario è molto maggiore in altri paesi, per esempio il Perù, dove il 74 per cento dell’eccesso non è giustificato dal numero ufficiale delle vittime di COVID-19. E alcune nazioni, come la Bulgaria, durante la pandemia finora hanno fatto registrare addirittura un eccesso di morti negativo: in altre parole, nonostante il virus quest’anno sono decedute meno persone del previsto.

Scavare nei dati
Durante la pandemia, lo strumento dell’eccesso di morti, benché spuntato, è comunque il migliore secondo la maggioranza dei demografi, ma con il passare del tempo sarà possibile usare dati più dettagliati e uno sguardo retrospettivo per capire meglio il bilancio della pandemia. Alla fine, i demografi potranno suddividere le morti in tre categorie: dirette, per cui la causa registrata è COVID-19, dirette ma non contate, di cui è responsabile il virus senza che ciò sia stato indicato ufficialmente, e infine indirette, cioè avvenute a causa di altri cambiamenti legati alla pandemia.

Le morti dirette appaiono nei conteggi che indicano i numeri di casi e decessi, in genere aggiornati quotidianamente dalle autorità sanitarie locali e nazionali. Ma anche questo dato è meno chiaro di quanto può sembrare, avverte Maimuna Majumder, epidemiologa computazionale alla Harvard Medical School di Boston. Può essere difficile distinguere le vittime di COVID-19 da chi è stato contagiato ma è morto per altri motivi. “Sarà un aspetto molto critico della questione”, commenta Majumder. “Se ci sono due patologie concomitanti, quale sarà indicata come causa di morte?” L’analisi di questi decessi – continua – richiederà un sistema di classificazione che tenga conto delle patologie preesistenti che possono rendere maggiormente fatale COVID-19. Un sistema di questo tipo costringerebbe ad aspettare i dati sulle cause di morte, che richiedono circa un anno per essere completati

Mappa della mortalità settimanale in eccesso standardizzata (z-score) sulla popolazione totale dei paesi che aderiscono a EuroMOMO durante la 14° settimana (© EuroMOMO)

 

Mappa della mortalità settimanale in eccesso standardizzata (z-score) sulla popolazione totale dei paesi che aderiscono a EuroMOMO durante la 35° settimana (© EuroMOMO)

 

I ricercatori stanno già rivedendo [i dati dei] primi sei mesi della pandemia, aggiungendo le morti che erano state classificate in modo scorretto. Nel caso di alcuni grandi focolai, come quelli di Wuhan e di New York, i dati di aprile sono stati corretti al rialzo per tenere conto dei decessi sospettati di una classificazione sbagliata

Poi ci sono le morti dirette ma non conteggiate, cioè quelle che sono sfuggite perché il paziente presentava sintomi che non sono stati attribuiti a COVID-19. “Stiamo ancora cercando di capire esattamente come si manifesta la malattia”, spiega Natalie Dean, biostatistica all’Università della Florida a Gainesville. Ictus ed embolie polmonari – continua – sono due complicazioni potenzialmente letali del virus che in un primo momento potrebbero essere state trascurate.

Una piccola parte dell’eccesso di morti è di tipo indiretto: è dovuta non tanto al virus in sé quanto alle condizioni create dalla pandemia. Alcuni ospedali riferiscono che un certo numero di pazienti oncologici e con patologie croniche saltano i controlli periodici, con i rischi che ne conseguono. In alcuni luoghi è stato registrato un maggior numero di casi di violenza domestica, e i ricercatori che si occupano di salute mentale sono preoccupati per le conseguenze su chi lavora in prima linea e chi subisce le misure di lockdown, benché non sia ancora chiaro se questi fattori abbiano provocato un aumento dei morti.

negli Stati Uniti durante i primi giorni della pandemia gli accessi al pronto soccorso sono calati di oltre il 40 per cento, indizioche molte persone erano restie a rivolgersi all’assistenza sanitaria. E anche quando i pazienti si sono rivolti agli ospedali – continua Majumder – questi erano gravemente sovraccarichi.

“Le persone sono morte per qualcos’altro, ma il motivo per cui è accaduto è che i sistemi destinati ad assisterli non erano più in grado di farlo.” I dati dei CDC, pur preliminari e incompleti, offrono uno scorcio di queste morti indirette: ad aprile, negli Stati Uniti si è registrato un numero di morti per diabete superiore del 20–45 per cento alla media dei cinque anni precedenti; i decessi per ischemia cardiaca hanno subito un aumento tra il 6 e il 29 per cento rispetto al normale.

Un lato positivo è che i lockdown e i cambiamenti comportamentali, come indossare la mascherina e lavarsi le mani, potrebbero avere evitato morti per altre cause, in particolare altre malattie infettive come l’influenza. E quando in tutto il mondo gran parte della popolazione è rimasta a casa, probabilmente sono diminuite le vittime di incidenti stradali e alcuni tipi di violenza interpersonale. Queste riduzioni potrebbero nascondere parte dell’aumento dei decessi provocato da COVID-19.

Alcuni di questi effetti stanno già iniziando a manifestarsi nei dati. Il sistema di sorveglianza globale FluNet ha rilevato che quest’anno la stagione dell’influenza è stata più breve di oltre un mese, probabilmente a causa dei lockdown rigorosi e del miglioramento delle pratiche igieniche. In Sudafrica, il sistema di monitoraggio della mortalità implementato al culmine dell’epidemia di AIDS sta permettendo agli epidemiologi di distinguere le morti avvenute per cause naturali, come le malattie, e non naturali, come la violenza interpersonale.

Un team guidato da Debbie Bradshaw del South African Medical Research Council di Città del Capo ha dimostrato che, alla fine di marzo, durante un rigoroso lockdown, le morti per cause non naturali si erano dimezzate rispetto al livello abituale. E quando, verso la fine di maggio, il lockdown ha cominciato a essere allentato, quelle morti sono tornate vicine al livello previsto.

Probabilmente i demografi non sapranno mai con precisione il bilancio finale della pandemia, sostiene Noymer: “Non è come grattare un biglietto della lotteria e scoprire i numeri vincenti.” Una volta passata la pandemia, distinguere i tre tipi di decessi – e determinare quanti sarebbero stati in assenza del virus – sarà un processo lungo mesi o addirittura anni. “Non abbiamo nemmeno stabilito quante persone sono morte per l’influenza del 1918 – spiega – pur avendo avuto cento anni per fare i conti.”

Il punto della situazione
Nella fase attuale, le statistiche sull’eccesso di morti contribuiscono a tracciare l’andamento della pandemia in luoghi differenti. In futuro, con dati completi sulle cause di morte, i ricercatori potranno analizzare l’efficacia dei lockdown e degli altri interventi in ciascun paese osservando il livello di mortalità, diretta e indiretta. Secondo Noymer, però, farlo ora è rischioso, dato che la pandemia sta ancora infuriando e il bilancio finale è ignoto: “Non abbiamo ancora una prospettiva sufficiente perché siamo ancora nella fase di alta marea. È come cercare di prevedere nel bel mezzo di un uragano quanta pioggia cadrà in totale.”

E anche dopo la tempesta, queste analisi saranno possibili solo in paesi ad alto reddito, con sistemi efficienti di registrazione delle nascite e delle morti. Nei paesi con reddito medio e basso, contare le morti è molto meno semplice, spiega Irina Dincu, specialista dell’International Development Research Centre di Ottawa. “A livello mondiale, viene registrato circa il 50 per cento delle morti che avvengono in un determinato anno”, spiega. “L’altro 50 per cento semplicemente non esiste. È invisibile.”

Gloria Mathenge, consulente del Civil registration and vital statistics (CRVS) dell’OMS, ha in mente numerosi motivi per cui questi decessi sono invisibili. Nel suo lavoro alla Pacific Community, un’organizzazione per lo sviluppo internazionale di Nouméa, in Nuova Caledonia, Mathenge collabora al rafforzamento dei sistemi di raccolta dei dati negli stati insulari del Pacifico, come Kiribati e Tonga. Anche se la situazione sta migliorando, in media circa il 20 per cento delle morti nella regione non è registrato. Molti sistemi sono ancora legati al passato coloniale dei vari paesi. Di conseguenza, spiega Mathenge, non rispecchiano le norme culturali e sociali odierni, per esempio il fatto che nei paesi a medio e basso reddito molte persone non muoiono in ospedale. Così, a prescindere dai decessi da COVID-19 mancanti, non c’è un modo affidabile per stabilire un valore di base rispetto a cui calcolare l’eccesso di mortalità.

Per stimare il tributo di morti alla pandemia in quei paesi i demografi dovranno affidarsi a metodi meno precisi, come i sondaggi porta a porta, spiega Stéphane Helleringer, demografo all’Università di New York ad Abu Dhabi. Ma aggiunge che non sono usati molto spesso: “Quando riusciamo a completarli, ormai sono già decisamente vecchi”.

Secondo alcuni demografi non è poi così importante sapere se qualcuno sia morto per la malattia di per sé o per il sovraccarico del sistema sanitario: in un modo o nell’altro, tutte le morti si possono attribuire alla pandemia. “A un certo punto bisogna dire: ecco, il decesso è in qualche modo legato a COVID-19, che ha sconvolto il sistema sanitario”, spiega Noymer. “Per me l’esperimento mentale è: come sarebbe stato il 2020 se tutto questo non fosse mai accaduto?” Altri ricercatori ci tengono a separare le morti provocate dal virus e quelle dovute alle circostanze, per stabilire con precisione quanto è effettivamente letale il virus in sé.

Ma per queste analisi adesso non c’è molto tempo. La pandemia ha aumentato drasticamente la pressione sui sistemi di registrazione delle morti, e così pure sul rigore con cui sono esaminate. Politici, media e opinione pubblica chiedono statistiche quotidiane o settimanali, che di norma richiedono mesi di lavoro, mettendo a disagio alcuni demografi. “La mortalità si capisce meglio a posteriori”, spiega Noymer, a causa del tempo e del lavoro necessari per compilare e analizzare i certificati di morte,  “E di colpo tutti vogliono conoscerla in tempo reale.”

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(L’originale di questo articolo è stato pubblicato su “Nature” il 1° settembre 2020.


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Crediti e Fonti :

Detective presso Computer Crime Research Center. Investigazioni Roma. Ingegneria Elettronica e delle Telecomunicazioni Seminario Analisi del Crimine Violento Università di Roma

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La pandemia di Covid-19 sta peggiorando la condizione delle donne nel mondo

L’Onu dice che gli effetti della crisi quest’anno “potrebbero spazzare via 25 anni di conquiste nell’uguaglianza di genere”. Le ore che le donne dedicano alle faccende domestiche e all’assistenza familiare sono raddoppiate

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(foto: ANTHONY WALLACE/AFP via Getty Images)

Secondo gli ultimi dati di Un Women, l’agenzia delle Nazioni Unite che si occupa di empowerment femminile, la pandemia di Covid-19 quest’anno “potrebbe spazzare via 25 anni di passi avanti nel campo dell’uguaglianza di genere”. A causa dell’impatto della crisi sanitaria, infatti, le ore che le donne dedicano alle faccende domestiche e all’assistenza familiare (dati già alti prima del coronavirus) stanno significativamente aumentando.

Tutto ciò per cui abbiamo lavorato, che ha richiesto gli ultimi 25 anni, potrebbe essere perso in un anno”, ha dichiarato alla Bbc Anita Bhatia, vicedirettrice esecutiva di Un Women. Non solo le opportunità di impiego e di istruzione potrebbero diminuire, ma le donne potrebbero iniziare a soffrire anche complicazioni alla loro salute mentale e fisica rispetto a quanto avveniva prima del 2020. L’onere dell’assistenza familiare, lasciato interamente sulle spalle femminili, rappresenta un “rischio reale di tornare agli stereotipi di genere degli anni ‘50”, ha sottolineato Bhatia.

Le donne che svolgono la maggior parte del lavoro non retribuito hanno meno tempo da dedicare al lavoro retribuito o lavorano più a lungo e più duramente, e spesso sono costrette ad affrontare l’insicurezza economica in entrambi i casi. Le Nazioni Unite chiedono ai governi e alle imprese di tutto il mondo di riconoscere che esiste il lavoro di cura non retribuito e di attuare misure per alleviare il suo fardello sulle donne, come assegnare congedi familiari extra, o congedi retribuiti extra in generale, e mantenere aperti i centri per l’infanzia.

Il peso del doppio lavoro delle donne

Già prima della pandemia, le donne contavano circa tre quarti dei 16 miliardi di ore di lavoro non retribuito che vengono svolte ogni giorno in tutto il mondo per faccende domestiche e cura della famiglia. In altre parole, le donne finora hanno svolto 3 ore in più per ogni ora di lavoro di cura non retribuito degli uomini. Adesso, come illustrano le Nazioni Unite, quella cifra è diventata ancora più alta.

Vi assicuro che il numero è almeno raddoppiato”, ha ribadito Bhatia alla Bbc. Sebbene le indagini condotte da Un Women in 38 paesi del mondo si siano concentrate principalmente sugli stati a reddito medio e basso, anche i dati dei paesi più industrializzati mostrano una situazione simile. Il lavoro non retribuito delle donne spesso copre i costi delle cure che sostengono le famiglie e l’economia, colmando la mancanza di servizi e welfare sociale, ma di rado è ufficialmente riconosciuto come lavoro dalla società.

La pandemia ha puntato i riflettori sul fatto che il lavoro non retribuito è stato davvero la rete di sicurezza sociale per il mondo e ha permesso ad altri di uscire e guadagnare un reddito produttivo, ostacolando di fatto le opportunità di crescita e di lavoro delle donne che si assumono il fardello dell’assistenza”, ha denunciato la vicedirettrice di Un Women.

Pandemia e disoccupazione femminile

Un motivo di ulteriore di allarme secondo Bhatia è “il fatto che molte donne in realtà non stanno tornando a lavorare” dopo i primi lockdown nazionali a livello globale. “Solo nel mese di settembre [2020, ndr], negli Stati Uniti, circa 865mila donne hanno abbandonato la forza lavoro rispetto a 200mila uomini, e il motivo è che c’era un nuovo carico di cure verso casa e famiglia e nessun altro in giro disposto a sostenerlo”.

Anche in Italia, gli effetti disastrosi della pandemia hanno colpito soprattutto le donne (maggiormente impiegate nel settore dei servizi e in impieghi precari): secondo l’Istat, nel secondo trimestre del 2020 si contano 470mila occupate in meno rispetto allo stesso trimestre del 2019 (323mila in meno tra le impiegate con contratto a tempo determinato) e il tasso di occupazione femminile fra i 15 e i 64 anni si attesta intorno al 48,4%, contro il 66,6% di quello maschile. Questo quadro colloca l’Italia “al penultimo posto della graduatoria europea, appena sopra la Grecia”, ha sottolineato il presidente dell’Istat Gian Carlo Blangiardo a Rai News. E ciò “nonostante il livello di istruzione femminile sia sensibilmente maggiore rispetto a quello maschile”.


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La Pfizer annuncia l’inizio della fase 3

he differenze e somiglianze ci sono tra i due principali vaccini già annunciati contro il nuovo coronavirus, quello di Moderna e quello Pfizer-Biontech? Quali sono gli elementi più importanti da considerare, e quali altri sono di fatto irrilevanti? Un raffronto testa a testa per capirci qualcosa in più

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Appena arrivato il comunicato che annuncia che lo studio di fase 3 della Pfizer con risultati entusiasmanti. Se il vaccino mantiene le promesse e TUTTI ci vacciniamo tra non molto COVID-19 avrà fatto la fine della poliomielite. Però dobbiamo vaccinarci tutti. Tra poco dettagli in questa pagina.

Prof. Roberto Burioni

I vaccini anti Covid-19 a confronto

(da Wired)

Ormai è evidente a tutti: siamo entrati nello sprint finale della corsa al vaccino contro il coronavirus Sars-Cov-2. Nel giro di una settimana sono infatti state annunciate sia la formulazione sviluppata da Pfizer-Biontech sia quella targata Moderna, senza contare il terzo incomodo rappresentato dal vaccino russo Sputnik V.

Nel rincorrersi delle notizie, che provoca non pochi su e giù alle quotazioni dei titoli in borsa, è facile dar ascolto più a slogan e ad altisonanti annunci mediatici che alle questioni davvero rilevanti per il futuro della pandemia. Ecco allora alcuni punti di attenzione, per evidenziare analogie e differenze tra quelli che al momento sembrano i primi vaccini pronti ad arrivare sul mercato: Bnt162b (Pfizer-Biontech) e mRna1273 (Moderna).

Il meccanismo di funzionamento a mRna

Le due soluzioni vaccinali funzionano di fatto allo stesso modo. Il vaccino contiene le informazioni genetiche (sotto forma di rna messaggero) affinché i ribosomi delle nostre cellule possano produrre la proteina spike del coronavirus Sars-Cov-2. Questa proteina – che coincide con quella attraverso cui il virus si aggancia alle cellule bersaglio – una volta in circolo stimola una risposta immunitaria, portando il corpo a generare anticorpi neutralizzanti e cellule T, proprio come se fossimo stati attaccati dal vero virus.

Questo meccanismo è diverso rispetto ai vaccini più tradizionali, in cui la proteina spike viene iniettata direttamente, ed è una grossa novità dal punto di vista dell’approccio all’immunizzazione che accomuna le due formulazioni. Entrambe, peraltro, richiedono una doppia iniezione, a qualche settimana di distanza: 21 giorni per Pfizer e 28 per Moderna.

L’annuncio (solo) mediatico

Si tratta di un altro punto decisivo, valido per tutte e due. A oggi non abbiamo a disposizione alcuno studio scientifico sulla fase 3 (ossia quella finale) della sperimentazione, ma solo una comunicazione ai media basata “sull’analisi dei dati preliminari. Anche se non c’è motivo di credere che le informazioni siano false, è importante distinguere la fase mediatica dell’annuncio da quella scientifica, che passa per il vaglio della comunità degli scienziati, per la peer review e per rigorose valutazioni sulla validità degli studi e dei risultati.

Si ritiene comunque probabile che i paper scientifici arrivino a breve, entro qualche settimana. E in questo contesto i pochi giorni di distanza tra i due annunci mediatici (fatti sempre di lunedì, peraltro) potrebbero non essere affatto indicativi di chi completerà l’iter per primo.

Quasi un 5% di scarto

Sembra quasi una gara al rialzo. La settimana scorsa Pfizer-Biontech aveva annunciato un’efficacia del proprio vaccino nel prevenire il Covid-19 poco superiore al 90%. Poi è arrivata la Russia sbandierando un 92%. E infine Moderna ha dichiarato un’efficacia del 94,5%.

Questi numeri meritano due considerazioni. Anzitutto, sono tutti molto più grandi di quanto si sperasse. Già un’efficacia al 50% sarebbe stata ritenuta un buon risultato, ed essere nell’ordine del 90%-95% significherebbe un traguardo eccezionale. Non è chiaro, però, quanto queste percentuali siano destinate a essere confermate, sporattutto se si guarda alla cifra delle unità. Trattandosi di numeri sperimentali ancora relativamente piccoli, in cui un solo caso di differenza sposterebbe i valori in modo significativo, non è difficile credere che la valutazione di efficacia possa variare come minimo di qualche percento, e inoltre bisognerà valutare eventuali oscillazioni in funzione della fascia d’età. Dunque la differenza di efficacia del 5% per ora non è significativa né indicativa.

94/164 e 95/151

Affinché la sperimentazione di fase 3 possa dirsi conclusa, occorre raggiungere una prestabilita soglia nel numero di persone che hanno contratto il Covid-19 tra i partecipanti allo studio (nel gruppo dei vaccinati o in quello di controllo, a cui è stato somministrato un placebo). Per il vaccino Pfizer-Biontech si è parlato di 94 casi su un totale di 164 da raggiungere, mentre Moderna per la propria sperimentazione ne ha annunciati 95 (di cui 90 nel gruppo di controllo), ma con una soglia fissata a 151. La differenza nel traguardo dipende dal numero di partecipanti coinvolti, che sono 43mila nel primo studio e 30mila nel secondo.

In entrambi i casi le proiezioni lasciano immaginare che serva ancora qualche settimana per arrivare alla conclusione dell’indagine, ma è impossibile al momento essere più precisi. Curiosamente, peraltro, le due sperimentazioni sono iniziate nello stesso giorno, il 27 luglio scorso.

Temperatura e tempi di conservazione

Come abbiamo già raccontato in altre occasioni, le modalità di conservazione del vaccino sono decisive per la gestione logistica delle dosi, e possono fare la differenza tra l’una e l’altra formulazione. Da quanto sappiamo al momento, il vaccino Pfizer-Biontech ha bisogno di temperature basse e dell’ordine dei -75°C (o comunque tra i -70°C e i -80°C). Solo negli ultimi giorni prima dell’iniezione può essere portato in un normale frigorifero: a una temperatura di 4°C, infatti, può resistere per 5 giorni.

La formulazione di Moderna, invece, può essere conservata ad appena -20°C (dunque parrebbe avere un importante vantaggio competitivo) per un massimo di 6 mesi di stoccaggio. Poi deve restare conservata tra i 2°C e gli 8°C fino a un massimo di 30 giorni (non più un massimo di 7 giorni, come si stimava), e a temperatura ambiente per una ulteriore mezza giornata. Si tratta di informazioni non ancora definitive e certificate, ma la differenza tra i -75°C e i -20°C potrebbe rivelarsi un punto fondamentale.

Quando saranno disponibili?

Per il vaccino di Moderna, se tutto filerà liscio, si prevede che l’uscita dal territorio statunitense delle prime dosi non accadrà nel 2020, mentre nel Nord America già entro dicembre saranno sfornati i primi 20 milioni di dosi. Al momento non ci sono date certe, ma c’è la promessa di arrivare entro fine 2021 a produrre tra 500 milioni e 1 miliardo di dosi. Leggermente diversi, ma non così lontani, i numeri di Pfizer-Biontech: 1,3 miliardi di dosi prodotte entro il prossimo anno, ma già i primi 50 milioni entro questo dicembre.

In entrambi i casi, e come peraltro già sta accadendo anche per altri candidati, la sperimentazione procede di pari passo con la produzione, in modo da mettersi avanti con i lavori per il momento dell’eventuale (e sperata) approvazione.

Capacità eradicante e sicurezza a confronto

Su questi due aspetti c’è ancora molta incertezza per entrambe le formulazioni. Sulla sicurezza al momento non sono state segnalate particolari criticità, a parte qualche effetto collaterale come stanchezza, dolori, eritema nell’area dell’iniezione, mal di testa e altri sintomi minori.

Restano invece aperte due importanti partite, probabilmente decisive per il prosieguo dell’emergenza sanitaria. Non è ancora chiaro, infatti, se i vaccini proteggano solo dallo sviluppo della malattia Covid-19 vera e propria o se tengano del tutto il virus fuori dal corpo. In quest’ultimo caso potrebbero scongiurare la trasmissione del virus da persona a persona e quindi portare più facilmente verso la fine della pandemia, mentre nel caso si possa comunque essere contagiosi la situazione sarebbe meno rosea. L’altro elemento è relativo alla durata della protezione: fa molta differenza, infatti, se gli anticorpi sviluppati sono permanenti, di lunga durata oppure destinati a scomparire nel giro di pochi mesi.

Un po’ di geopolitica vaccinale

Interessante che le prime due grandi aziende ad annunciare il vaccino siano entrambe statunitensi. Moderna è in un certo senso la più statunitense di tutte, perché non collabora con un’azienda europea come fa Pfizer coordinandosi con Biontech. Ma soprattutto è interessante notare che non si tratta di successi da attribuire solo al settore privato. Entrambe le imprese, infatti, fanno parte dell’operazione nordamericana Warp Speed, e per esempio Moderna ha ricevuto 2,4 miliardi di finanziamento del governo statunitense e ha condiviso la fase di sviluppo con il National Institutes of Health. La sola Biontech, poi, ha ricevuto 375 milioni di euro di finanziamento dal ministero tedesco per la ricerca.

Dal punto di vista del prezzo finale, il vaccino Moderna dovrebbe costare intorno ai 25 euro, comprensivi di un margine di profitto. Pfizer-Biontech, invece, dovrebbe assestarsi appena sotto i 20 dollari, e al momento si parla di 19,50. Sia Pfizer sia Moderna chiederanno l’approvazione per l’uso in emergenza alla Food and Drug Administration statunitense, e si avvarranno della rolling review per accorciare i tempi dell’approvazione all’Agenzia europea del farmaco.

Ma dove sono tutti gli altri?

Al di là del già citato vaccino russo, per il quale le informazioni sono frammentarie e confuse, per gli altri vaccini in fase 3 di sperimentazione la situazione potrebbe non essere così diversa dai due più chiacchierati. In diversi casi, non ultimo quello AstraZeneca/Oxford, ci si aspetta la conclusione della sperimentazione nel giro di poche settimane, dunque l’effettiva autorizzazione e immissione in commercio potrebbe non essere molto distante nel tempo rispetto a Moderna e Pfizer-Biontech.

L’annuncio mediatico ha in qualche modo rotto gli indugi e creato grande scompiglio, ma sarebbe sbagliato cantare vittoria prima di essere davvero arrivati al traguardo. Le alternative in fase avanzata di studio, peraltro, includono tecniche vaccinali più tradizionali come quella proteica, che potrebbero rappresentare un’alternativa complementare rispetto alle soluzioni a mRna, e magari più semplice da gestire dal punto di vista logistico. Tra i vaccini potenzialmente in arrivo a breve ci sono per esempio quelli di AstraZeneca/Oxford, Sinovac, Janssen, Cansino, Butantan, Novavax ed Elea Phoenix. Ed è ancora presto però per tirare conclusioni, fino a che non si avranno sotto mano le pubblicazioni scientifiche con tutti i dettagli.


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Medicina

Come funziona un reparto di terapia intensiva

I reparti di terapia intensiva sono diversi dagli altri: l’estrema fragilità dei pazienti richiede un enorme sforzo organizzativo, strumentale e del personale, specialmente nel caso di una patologia straordinariamente contagiosa come COVID-19. Alcuni operatori di piccoli ospedali italiani ci hanno raccontato i problemi che devono affrontare ogni giorno

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“La vera cura dei pazienti COVID-19 in terapia intensiva è la ventilazione: il nostro lavoro è tenerli in vita affinché possano, quando possono, guarire da soli. Al momento l’unico farmaco che dà risultati è il cortisone, a cui si aggiunge l’eparina a basso peso molecolare per evitare embolie e trombosi.” Sono le parole di Maria Luisa Radice, responsabile di struttura di un piccolo ospedale di Genova, che in queste settimane si ritrova a dover riconvertire la propria terapia intensiva di 7-8 posti – perché questi sono i posti letto di una terapia intensiva di un piccolo ospedale – in reparto COVID, spostando i pazienti non COVID-19 in altre strutture.

È importante valutare la dimensione di un ospedale: abituati a sentir parlare dei grandi centri delle metropoli, fatichiamo a inquadrare l’impatto di questa pandemia sul resto del territorio.

A inizio novembre, contiamo oltre 2000 pazienti COVID-19 in terapia intensiva, l’equivalente di 200 reparti di un ospedale medio solo per pazienti positivi a COVID-19. Da più parti si levano le voci di chi sostiene che l’impatto del nuovo coronavirus sia irrisorio. Non è così: i flussi in terapia intensiva sono stati enormi, la mortalità complessiva in questi reparti è aumentata – almeno stando alle testimonianze dei nostri intervistati – e di fatto si tratta di polmoniti sempre gravissime.

In questa e nelle altre immagini, alcuni scorci del reparto di terapia intensiva e rianimazione del piccolo ospedale di Oglio Po durante la prima ondata della pandemia (© Nicola Marfisi/AGF)

La pressione sui piccoli ospedali

“La polmonite da patologia COVID correlata è molto più grave di una polmonite ‘normale’: i danni polmonari sono maggiori e soprattutto è maggiore la prevalenza di trombosi in conseguenza della malattia. Cose che io in vent’anni di lavoro non ho mai visto”, spiega Sebastiano Petracca, primario del COVID Hospital di Casalpalocco (30 posti di terapia intensiva più 19 ulteriori divisi in due sedi). “Nelle polmoniti che normalmente arrivavano in terapia intensiva il 50 per cento dei pazienti poteva superare la fase acuta con una ventilazione non invasiva, cioè con casco respiratorio e maschera full face, mentre quasi nessuno dei pazienti COVID-19 ce la fa in questo modo. Dobbiamo intubarli quasi tutti”.Il punto è che mantenere in vita un paziente che arriva in terapia intensiva – COVID-19 o meno – richiede risorse enormi rispetto a un reparto non intensivo, sia in termini di personale che di competenza nella gestione della fragilità. Un solo paziente COVID-19 sbilancia completamente un equilibrio delicatissimo.

Tenere in vita un paziente che altrimenti morirebbe in pochissimo tempo, è davvero molto complicato.Una rianimazione non è un reparto tradizionale, come siamo abituati a immaginarlo: con una trentina di posti letto almeno, compagni di stanza, personale sanitario che arriva all’occorrenza, sala TV e sedie di plastica in corridoio per chiacchierare con gli amici. La terapia intensiva è un luogo di cura per persone con grave insufficienza di uno o più organi dove è compromessa la funzionalità vitale, e che richiedono monitoraggio continuo, cateteri e strumenti invasivi, talvolta organi artificiali.

Alcuni pazienti sono svegli (si cerca di tenerli svegli il più possibile), ma la maggior parte è sedata, per esempio chi ha subito un intervento di neurochirurgia o un trauma oppure  dopo un incidente. Tutti gli intubati, che siano o meno sedati, sono attaccati a un respiratore, non solo i pazienti COVID-19. Tutti hanno un catetere vescicale, perché il paziente in terapia intensiva non può alzarsi dal letto, non può lavarsi né andare ai servizi.

Un incastro perfetto

Lavorare lì dentro significa realizzare un incastro perfetto di gesti, sguardi, cenni, senza perdere un dettaglio, senza sbagliare. Ce lo racconta molto bene un’infermiera di un ospedale universitario del nord est, con 13 anni di esperienza di lavoro in terapia intensiva alle spalle. L’ospedale universitario in questione, non fra i più piccoli, ha tre terapie intensive: una con 12 posti letto, e due da 8 posti ciascuna.

“I pazienti sono monitorati in continuo dagli infermieri tramite i monitor che mostrano i parametri vitali. Controlliamo costantemente frequenza cardiaca, pressione sistolica e diastolica media, pressione venosa centrale, valori legati alla respirazione, diuresi, pressione arteria polmonare, pressione intracranica e gettata cardiaca se il paziente ha problemi al cuore.”

Infine, oltre alla ventilazione, ai cateteri, e all’eventuale nutrizione parenterale cioè fatta in vena, ci sono i farmaci, che sono infusi nel paziente con pompe attaccate a cateteri venosi composti da più “lumi”, che normalmente permettono di somministrare da due a più farmaci ciascuno.

© Nicola Marfisi/AG

 

L’importanza dei dettagli

“I farmaci vanno calibrati con un’attenzione certosina. Un paziente non fra i più gravi ha almeno tre farmaci in infusione, mentre uno fragilissimo può averne anche 20 diversi distribuiti su più lumi”, spiega l’infermiera. “Una volta mi è capitato un paziente con 24 farmaci e 8 lumi. Abbiamo fatto un disegno appeso alla parete per non sbagliare neanche un minimo gesto.”

È fondamentale sapere se i farmaci che servono possono essere infusi insieme, se sono compatibili, in che dosaggio e con quale velocità, cioè quali sono i volumi di spinta tramite la pompa, affinché l’afflusso dell’uno non danneggi l’apporto dell’altro, trattandosi spesso di farmaci fondamentali per il mantenimento delle funzioni vitali. Più volte al giorno ai pazienti viene prelevato e analizzato il sangue, e vengono fatte medicazioni dalle più semplici alle più complesse.

Poi c’è il resto: le cosiddette “cure fondamentali” dell’infermiere, che richiedono molto tempo. Sì, perché in un reparto ad alta fragilità, l’igiene personale del paziente la deve eseguire l’infermiere, con l’ausilio del medico e degli operatori sociosanitari, per evitare rischi gravi; solitamente si procede al mattino, mentre si controlla tutto quanto appena detto.

Da due a cinque operatori

“Ruotare un paziente così fragile, attaccato a molte macchine, è rischioso, richiede almeno due-tre persone (la pronazione, cioè mettere una persona a pancia in giù, addirittura cinque operatori), specie se il paziente è sedato o curarizzato, cioè paralizzato. “Sta a noi evitare distorsioni, problemi alla colonna vertebrale, ai muscoli, ai tendini, alle articolazioni, e la maggior parte dei pazienti in terapia intensiva è in sovrappeso”, continua Radice.

Un altro aspetto importantissimo e peculiare delle terapie intensive è legato agli spostamenti, per esempio per eseguire una TAC o una risonanza magnetica. Il paziente va staccato dalle macchine e attaccato a macchinari sostitutivi portatili e ricalibrato, per poi lasciare la terapia intensiva con almeno un medico e un infermiere.

Ciò significa che il turno rimane momentaneamente con meno personale per gestire le emergenze, che possono verificarsi sempre. Un turno tipo di una terapia intensiva con 12 posti letto, prevede 1 o 2 medici (2 al mattino) e 6-7 infermieri (7 al mattino, 6 nel pomeriggio e durante la notte). Numericamente le terapie intensive sono programmate affinché ogni infermiere gestisca due pazienti o al massimo tre e tendenzialmente ognuno ha i propri pazienti, anche se deve essere consapevole delle condizioni cliniche degli altri, per intervenire in modo corretto in caso di emergenza.

Già prima di COVID-19, i reparti erano quasi pieni, fra urgenze da pronto soccorso – per esempio per incidenti stradali – aggravamenti da reparto e persone che hanno subito un delicato intervento chirurgico per cui si pianifica un ricovero in terapia intensiva per eventuali complicazioni. “Non eravamo in difficoltà – spiega Petracca – ma certo, lavoravamo già a pieno regime. COVID-19 ha cambiato tutto. Trattandosi di una malattia tremendamente contagiosa, in un luogo a fragilità così elevata, i pazienti COVID-19 vanno isolati, e questo significa una gestione del lavoro davvero molto pesante.”

© Nicola Marfisi/AGF

La carenza di personale

In questo contesto, un medico o un infermiere malato sono un problema enorme. Per questo articolo avevamo interpellato anche una struttura siciliana, che ci ha gentilmente risposto che il carico di lavoro sul personale è così ingente che hanno deciso di sospendere le interviste.“Da noi in terapia intensiva. COVID-19 il peso lo ha avuto: durante la prima ondata il tasso di mortalità complessivo che ho rilevato nel mio reparto è stato significativamente maggiore rispetto alla mortalità media”, racconta ancora Radice. Anche Petracca conferma: “Direi che in questi mesi in terapia intensiva abbiamo avuto una mortalità almeno doppia rispetto al solito. Non abbiamo mai avuto questi numeri”.

Questo nonostante misure di protezione mai viste in precedenza. “Di solito mettevamo le mascherine chirurgiche solo nel momento in cui trattavamo il paziente, mentre oggi indossiamo la tuta, i guanti, il casco, da tenere anche 6-7 ore di fila. Sudiamo, non respiriamo bene, ed è facile che non vediamo bene.”

E intanto il personale manca, e non è colpa solo di COVID-19: in Italia non ci sono abbastanza medici anestesisti disponibili. Nel corso degli anni il numero chiuso alla specialità ne ha prodotti pochi, e quei pochi un lavoro già ce l’hanno, qui o all’estero. Mentre racconta la situazione in cui si trova il suo ospedale, una delle persone intervistate chiede a chi scrive se conosce qualche anestesista disponibile. Un’altra conferma di aver assunto specializzandi al terzo anno (su cinque totali) “bravi sulla carta, ma certo non pronti per essere lasciati soli per un turno”.

La rianimazione è l’estrema cura dei dettagli, ma non possiamo curare i dettagli solo aumentando i posti letto e le ventilazioni, se manca personale specializzato e con esperienza in un luogo di tale fragilità. E serve personale anche per parlare con le persone. “Dentro le rianimazioni c’è uno spazio infinito per l’umanità – conclude l’infermiera – in epoca non COVID i parenti sono sempre presenti e sta agli operatori rassicurare i pazienti, incoraggiarli e accompagnarli nel loro percorso di cura, a partire dalla sveglia dopo la sedazione, aiutandoli a non confondersi.” Oggi invece in questa difficile situazione i malati sono soli, così come sono soli i parenti a casa.


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Andrea Pasciuta Avatar Andrea Pasciuta
6 February 2017

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