Numerose persone positive al coronavirus Sars-Cov-2 guariscono e non hanno più sintomi nel giro di due o tre settimane. Ma una parte di loro, ancora non quantificabile, continua ad avere strascichi anche per lungo tempo e anche quando l’infezione è passata: si parla di casi di long Covid, ovvero Covid-19 protratto nel tempo. Le esperienze si vanno accumulando, tanto che oggi il National Institute for Health Research (Nihr), agenzia governativa inglese, ha prodotto un rapporto sulla persistenza dei sintomi della Covid-19. A partire dalle testimonianze di 14 pazienti che raccontano di avere problemi da mesi, l’ente ha individuato tre possibili sindromi – ma ce ne possono essere altre – e gruppi di sintomi, che in alcuni casi sono sovrapposte e compresenti. Ecco chi ha il long Covid e quali sono le sindromi più frequenti.

Chi ha il long Covid

Molte persone risultate positive al coronavirus Sars-Cov-2 rimangono asintomatiche, anche se ancora non si sa qual è la loro reale proporzione sul totale dei contagiati. Altri, invece, presentano sintomi lievi o moderati e altri ancora gravi, che richiedono il ricovero o addirittura l’intubazione. Sintomi protratti, il cosiddetto long Covid colpisce soprattutto persone con forme gravi e ricoverate. Tuttavia, il Publish Health England – l’equivalente del nostro ministero della Salute – ha pubblicato un documento, nel mese di settembre 2020, che mostra che il 10% delle persone positive a Sars-Cov-2 con sintomi lievi o moderati, che non sono state ricoverate, riportano sintomi post Covid anche per più di 4 settimane. Uno studio su un campione di 640 pazienti intervistati (per lo più statunitensi, non ricoverati e di sesso femminile), con manifestazioni cliniche durate per più di 2 settimane, svela che nel 70% dei casi si tratta di sintomi diversi e che cambiano nel tempo, anche di intensità, scomparendo e poi riapparendo.

Long-Covid, la sindrome da terapia intensiva

Tornando ai pazienti ricoverati e poi dimessi, i Nihr indicano fra i possibili danni collaterali la sindrome da terapia intensiva, già nota e riconosciuta in medicina e descritta ad esempio da una ricerca del 2017 pubblicata sul Journal of Translational Internal Medicine. La problematica riguarda pazienti con Covid-19 grave, ricoverati in reparti di cure intensive. Oltre a eventuali danni cronici ai polmoni, una volta guariti possono essere molto debilitati, in alcuni casi non riescono ad alzarsi dal letto o anche a parlare e deglutire, a causa dell’intubazione. Possono presentarsi danni fisici, come debolezza neuromuscolare, ma anche cognitivi e psicologici. Alcuni pazienti (ma nella pandemia di Covid-19 non solo quelli in terapia intensiva) possono presentare sintomi depressivi e sintomi collegati al disturbo da stress post-traumatico. Da uno studio coordinato dall’Università della Campania Luigi Vanvitelli è emerso che in un campione di italiani intervistati circa il 50% delle persone direttamente colpite dal virus e i loro familiari hanno presentato sintomi depressivi e il 30% ansia, stress e altri problemi legati al trauma.

Sindrome Covid a lungo termine: danni cronici

C’è poi chi, non necessariamente intubato, presenterà danni a lungo termine ai polmonie in qualche caso ad altri organi, fra cui il cuore e il cervello. Uno studio della Società italiana di pneumologia mostra che il 30% dei guariti potrebbe manifestare danni polmonari cronici. Il dato è in linea con quello relativo ad altre epidemie, quali la Sars e la Mers, in cui circa 3 pazienti su 10 ha manifestato danni persistenti, fra cui fibrosi polmonare, problemi cardiaci, metabolici, neurologici e psicologici.

La sindrome da fatica post-virale

C’è poi chi sperimenta fatica persistente, che stando ai dati attuali riguarda un’ampia fetta dei ricoverati poi guariti e che può perdurare anche dopo la guarigione. Uno studio della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli Irccs su 143 pazienti dimessi dall’ospedale indica che circa la metà ha riferito di avere ancora stanchezza (ricordiamo fra i sintomi più comuni di Covid-19) a distanza di 2 mesi dalla prima comparsa dell’infezione. Circa 4 su 10, poi, hanno riportato di avere affanno, uno dei sintomi più gravi associato al coronavirus (qui l’elenco dell’Oms). Fra gli altri problemi presenti dopo 2 mesi vi sono in alcuni casi dolori alle articolazioni e al petto, con un buon 40% che riferisce una riduzione della qualità di vita.

Oltre oceano l’hanno chiamata twindemic, una parola-macedonia che in italiano potremmo tradurre come “pangemia”, per descrivere la quasi certa, e imminente, sovrapposizione di influenza e Covid-19. La medesima modalità di diffusione dei due virus, unita alla sintomatologia quasi identica, minaccia di rivelarsi una tempesta perfetta per la tenuta del sistema sanitario nazionale, già messo alla dura prova dalla prima ondata di Covid-19.

Certo, rispetto a sei mesi fa, quando del coronavirus sapevamo poco o nulla, le aziende sanitarie si sono attrezzate, mentre la popolazione è consapevole e preparata a ridurre il rischio di infezione. Tuttavia, la facilità di diffusione del virus continua a fare paura, peraltro giustificata dal progressivo aumento del numero di casi nelle ultime settimane.

Per facilitare l’individuazione dei casi di Covid-19 dalle semplici influenze stagionali, la campagna di vaccinazione antinfluenzale di quest’anno sarà anticipata a ottobre e soprattutto estesa agli ultrasessantenni.

“Non c’è evidenza di un effetto della vaccinazione antinfluenzale su Covid-19. Comunque, ridurre il carico di influenza comporta un minor sovraccarico delle strutture sanitarie e quindi, indirettamente, può favorire una più pronta diagnosi e una migliore assistenza delle persone affette da Covid-19”, spiegano a “Le Scienze” gli esperti del Ministero della salute. La vaccinazione è la forma più efficace di prevenzione dell’influenza. Ed è di particolare importanza nei soggetti ad alto rischio di qualunque età, per semplificare la diagnosi e la gestione dei casi sospetti. Inoltre, vaccinando contro l’influenza, si riducono le complicanze da influenza nei soggetti a rischio e gli accessi al pronto soccorso.  dispetto della scarsa considerazione di cui spesso gode, l’influenza è tutto tranne che innocua, classificandosi stabilmente tra le prime dieci cause di morte in Italia. Anche se si tratta di misure indirette basate sulla mortalità in eccesso, ogni anno in Italia si registrano circa 8000 decessi dovuti all’influenza e alle sue complicanze.

A livello globale, il virus dell’influenza provoca ogni anno tra 290.000 e 650.000 decessi, con una media di circa 390.000. “Tutti i virus, compresi quelli dell’influenza, fanno da depressori della risposta immunitaria, spalancando le porte del nostro organismo a batteri, come pneumococchi e meningococchi, e altri microrganismi, subito dopo il proprio picco. E il dramma è che agiscono come una vera e propria associazione a delinquere: un virus è male, più virus insieme sono peggio”, conferma Paolo Bonanni, professore di igiene all’Università di Firenze.

Entrambi i virus vengono trasmessi per contatto, attraverso le goccioline di saliva. “Di conseguenza, le stesse misure di salute pubblica, come l’igiene delle mani e il distanziamento sociale potrebbero prevenire sia la diffusione del Covid-19 che dell’influenza”, sostiene Bonanni.

Secondo l’Organizzazione mondiale della Sanità, a oggi non ci sono prove che le persone che sono guarite da Covid-19 e hanno sviluppato anticorpi siano protette da una seconda infezione. E il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) riporta che la durata della risposta anticorpale rimane sconosciuta, ma è noto che gli anticorpi verso altri coronavirus diminuiscono nel tempo e sono state dimostrate reinfezioni omologhe. Questo è un problema perché le persone che ritengono di essere immuni perché risultate positive a un test per la ricerca di anticorpi potrebbero ignorare le raccomandazioni delle autorità sanitarie, aumentando il rischio di trasmissione di entrambi i virus.

Influenza A, le vittime sono quindici volte di più

Gli statunitensi Centers for Disease Control e Prevention (CDC) hanno elaborato una nuova stima dei decessi causati dalla pandemia influenzale provocata dal virus H1N1 tra aprile 2009 e agosto 2010. Il numero delle vittime oscillerebbe tra 151.000 e 575.000 circa, ovvero quindici volte di più rispetto alle stime precedenti. Il 59 per cento dei decessi sarebbe avvenuto nel Sudest asiatico e in Africa. La stima dei CDC è stata ottenuta con un nuovo modello della mortalità da influenza ponderato sui dati dell’Organizzazione mondiale della sanità.

La pandemia di influenza causata dal virus H1N1 (nota come influenza A) fra aprile 2009 e agosto 2010 avrebbe causato un numero di decessi enormemente più grande rispetto ai 18.500 per i quali era stata ottenuta la conferma dell’agente eziologico attraverso analisi di laboratorio. La nuova stima oscillerebbe fra 151.700 e 575.400 morti. Ad affermarlo è uno studio condotto da un gruppo internazionale di ricercatori che pubblicano in merito un articolo sulla rivista “The Lancet” a prima firma Fatimah S. Dawood degli statunitensi Centers for Disease Control and Prevention.

E’ noto che in generale il numero dei decessi per influenza confermati con test in laboratorio è significativamente inferiore al numero effettivo di vittime. Tuttavia spesso è difficile arrivare a una valutazione più precisa.

I risultati suggeriscono che l’80 per cento delle decessi abbia riguardato persone di età inferiore ai 65 anni, a differenza di quanto avviene nel caso dell’influenza stagionale, dove la maggior parte delle morti si verifica tra gli anziani. Poiché la pandemia del 2009 ha colpito fasce di popolazioni mediamente più giovani, l’onere globale in termini di anni di vita persi è stato molto più alto rispetto a quanto lo sarebbe stato per una stagione influenzale tipica. Inoltre, lo studio di Dawood e colleghi suggerisce che il 59 per cento dei decessi potrebbe essersi verificato nel Sudest asiatico e in Africa.

Per arrivare alla nuova stima, i ricercatori hanno sviluppato un nuovo modello che ha usato i dati specifici sull’influenza in 12 nazioni a reddito basso, medio e alto. Inoltre hanno ipotizzato che il rischio di morte per influenza sia più alto in alcuni paesi rispetto ad altri, e hanno sfruttato per questa ponderazione statistica i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità sui tassi di mortalità per patologie delle basse vie respiratorie nei diversi paesi.

Le nuove stime si basano solo su dati provenienti dalle nazioni che durante la pandemia del 2009 hanno registrato sia il numero di persone che avevano sviluppato sintomi influenzali sia il numero di decessi tra i casi di influenza. Tuttavia, avvertono i ricercatori, la carenza nella disponibilità di dati di buona qualità per la maggior parte dei paesi colpiti, in particolare per quelli a basso e medio reddito,  può influire sulla precisione delle nuove stime.

Secondo gli autori, “è necessario uno sforzo continuato per rafforzare la sorveglianza sull’influenza in tutto il mondo, in particolare per quanto riguarda la mortalità associata, sia per orientare le strategie di prevenzione contro l’influenza stagionale sia per costruire sistemi di sorveglianza che forniscano dati migliori, più tempestivi e rappresentativi a livello globale durante le future pandemie”.

La previsione su quali saranno i principali ceppi di virus dell’influenza circolanti è affidata al Sistema globale di sorveglianza dell’influenza (GISRS), istituito dall’Organizzazione mondiale della sanità nel 1952. Attraverso una rete di 142 centri nazionali dedicati, cinque dei quali di riferimento per gli altri – Atlanta, Londra, Melbourne, Pechino e Tokyo – il GISRS monitora senza interruzione il virus e la sua evoluzione. Il centro per l’Italia è il Dipartimento di malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità.

“Ogni febbraio gli esperti dell’OMS si riuniscono e, sulla base delle segnalazioni dei vari laboratori nazionali, elaborano degli algoritmi sui ceppi che potrebbero diffondersi maggiormente nella successiva stagione influenzale”, spiega Paolo Bonanni, professore di igiene all’Università di Firenze, che chiarisce: “Come per il meteo, si tratta di previsioni: la maggioranza delle volte gli esperti ci azzeccano, altre no. L’incertezza fa parte del gioco, con così tanti ceppi esistenti sarebbe impossibile comportarsi diversamente.”

L’influenza è causata da quattro virus imparentati tra loro. Quelli di tipo A e di tipo B sono responsabili della sintomatologia classica, mentre quello di tipo C è generalmente asintomatico. Infine, esiste anche un virus di tipo D, la cui possibilità di infettare l’uomo rimane tuttavia poco chiara.

I virus di tipo A circolano sia nell’uomo che in altre specie e sono ulteriormente suddivisi in sottotipi, distinti in base alle differenze tra le proteine di superficie: emoagglutinina (H) e neuraminidasi (N). Ad oggi sono stati identificati 16 sottotipi di emoagglutinina e 9 di neuraminidasi.

I virus di tipo B riguardano solo l’uomo e ricadono in due diversi lignaggi: Victoria e Yamagata. La combinazione di queste possibilità determina di anno in anno la formulazione del vaccino: il trivalente di quest’anno comprende i ceppi H1N1 e H3N2 dei virus di tipo A e un lignaggio Victoria del tipo B. Nel quadrivalente è presente anche un lignaggio Yamagata del tipo B.

“Nel nostro paese sono stati approvati quattro vaccini, tre dei quali saranno presto in commercio: due quadrivalenti e un trivalente”, riassume l’infettivologa e igienista Antonella Spadea, direttrice dell’unità operativa complessa Accoglienza, tutela e promozione della salute del distretto 14 dell’ASL Roma 1 nonché membro del Gruppo tecnico consultivo nazionale sulle vaccinazioni (NITAG). Il quarto vaccino è il famigerato spray nasale quadrivalente, contenente virus vivi ma attenuati, usato diffusamente nel Regno Unito per i bambini e di cui la Regione Lombardia ha di recente annunciato la disponibilità.

I due vaccini quadrivalenti della campagna 2020-21 si differenziano per l’origine della coltura – uovo oppure cellule renali di cane – e sono rivolti ai più giovani; mentre il trivalente, che contiene un adiuvante per il sistema immunitario, è indicato per gli anziani.

“Superati i quarant’anni, il sistema immunitario tende a indebolirsi progressivamente. Per migliorare la risposta dell’organismo agli antigeni, in alcuni vaccini viene perciò aggiunto lo squalene, una molecola simile al cortisolo. Ecco perché è fondamentale che le Regioni offrano a ogni età il giusto vaccino”, aggiunge Scalea.

Come tutti i virus, anche quelli influenzali sono incapaci di riprodursi in modo autonomo. Per sviluppare questi vaccini bisogna innanzitutto inocularli in una cellula ospite, attendere che si riproducano e quindi prelevarli e centrifugarli fino a ridurli in microscopici frammenti – i cosiddetti “split” – che contengono gli antigeni, cioè le proteine che, nel nostro corpo, sono in grado di indurre la risposta immunitaria.

© Science Photo Library/AGF

“Trattandosi di prodotti biologici, la produzione di vaccini richiede molto tempo, in genere fino a sei mesi. I controlli di qualità sono estremamente severi e inoltre, basta una qualunque contaminazione per dover eliminare l’intero lotto” nota Spadea. Nella frammentazione del servizio sanitario nazionale, alcune Regioni si sono mosse per tempo, acquistando un quantitativo idoneo di dosi con largo anticipo.

Altre stanno cercando di colmare il ritardo, rivolgendosi anche al mercato estero, con grandi difficoltà: l’estensione della vaccinazione agli ultrasessantenni – circa 4 milioni di persone in più – ha fatto impennare le richieste, mettendo a dura prova la capacità produttiva delle aziende. Farmindustria ha dichiarato che la richiesta è aumentata del 40 per cento in base alle gare già fatte: in totale, i vaccini ordinati dalle Regioni quest’anno si aggirerebbero attorno ai 17 milioni contro i circa 10 dell’anno scorso.

Pur essendo diversa da stagione a stagione, l’incidenza dei casi di influenza si aggira mediamente intorno al 10 per cento (range: 4-15 per cento) della popolazione generale, ogni anno, mentre nella fascia d’età 0-14 anni, che è quella più colpita, l’incidenza, mediamente, è pari a circa il 26 per cento (12-40 per cento).

Lo scorso anno si è vaccinata il 16,8 per cento della popolazione generale, con punte superiori al 20 per cento in Friuli-Venezia Giulia, Toscana e Molise. All’estremo opposto della classifica si posiziona la provincia di Bolzano (8,2 per cento), storica maglia nera delle vaccinazioni in Italia.

Limitando l’analisi alla popolazione anziana, la percentuale nazionale si attesta al 54,6 per cento. Molise, Umbria e Campania guidano la graduatoria con valori superiori al 60 per cento, mentre a Bolzano si assesta al 32,5 per cento. Una copertura molto lontana da quella ideale, pari al 95 per cento delle persone a rischio, suggerita dall’OMS. L’obiettivo realistico è raggiungere almeno il 75 per cento necessario a ridurre nettamente la circolazione del virus.

Incidenza delle sindromi influenzali in Italia per classi di età nella stagione 2019-2020 (Da Rapporto Influnet – Istituto Superiore di Sanità)

Il rispetto delle misure di prevenzione e della quarantena resta un elemento cruciale per contrastare la diffusione dell’infezione. “È quindi necessario mantenere elevata la resilienza dei servizi territoriali, continuare a rafforzare la consapevolezza e la compliance della popolazione al rispetto delle misure di controllo, realizzare la ricerca attiva e l’accertamento diagnostico di potenziali casi, l’isolamento dei casi, la quarantena dei loro contatti stretti. Queste azioni sono fondamentali per controllare la trasmissione ed eventualmente identificare rapidamente e fronteggiare recrudescenze epidemiche”, fanno sapere dal Ministero della salute.

Il supporto della medicina territoriale è stato fondamentale durante la pandemia per diminuire la pressione sugli ospedali. E lo sarà anche durante la campagna di vaccinazione antinfluenzale, a carico di medici di famiglia, aziende sanitarie locali e pediatri.

Secondo la Società italiana di medicina generale, la grande mole delle richieste verrà smaltita nel primo mese, continuando la somministrazione anche a novembre e dicembre, come raccomandato da OMS e Agenzia italiana del farmaco (AIFA). Dovendo rispettare i protocolli anti-Covid, l’attività vaccinale assorbirà più tempo ai medici di famiglia e richiederà maggiore coordinamento con i servizi vaccinali regionali, anche nell’individuare spazi idonei diversi dagli ambulatori.

Chi rischia di rimanere con il cerino in mano sono le persone che non rientrano fra le categorie per le quali la vaccinazione è raccomandata ma che ogni anno si rivolgono al farmacista per acquistare il vaccino a proprie spese. Secondo un’indagine di Assosalute, le persone che desiderano vaccinarsi sono passate dal 14 per cento dello scorso anno al 38 per cento di oggi. La crescita della domanda è confermata dalle previsioni di Federfarma, secondo la quale un milione di persone rimarranno a bocca asciutta.

La circolare ‘Riapertura delle scuole. Attestati di guarigione da COVID-19 o da patologia diversa da COVID-19 per alunni o personale scolastico con sospetta infezione da SARS-CoV-2′, che porta la data di ieri ed e’ a firma del Direttore generale del ministero della Salute Gianni Rezza, riassume i criteri previsti per il rientro a scuola di alunni e personale docente e non docente in caso di Covid o di altra patologia. La circolare, inviata ad una cinquantina di soggetti interessati fra ministeri enti e Federazioni, prevede 4 tipologie di intervento:

1) ALUNNO OD OPERATORE SCOLASTICO POSITIVO AL TEST DIAGNOSTICO PER SARS-COV-2.

Se il test risulta positivo, si notifica il caso e si avvia la ricerca dei contatti e si indicano le azioni di sanificazione straordinaria della struttura scolastica nella sua parte interessata. Per il rientro in comunità bisognerà attendere la guarigione secondo i criteri vigenti. Attualmente le indicazioni scientifiche prevedono l’effettuazione di due tamponi (test di biologia molecolare) a distanza di 24 ore l’uno dall’ altro con un contestuale doppio negativo, cui potrà conseguire la conclusione dell’isolamento e l’inserimento in comunità. L’ alunno o operatore scolastico rientrerà a scuola con attestazione di avvenuta guarigione e nulla osta all’ingresso o rientro in comunità.

2)ALUNNO OD OPERATORE SCOLASTICO NEGATIVO AL TEST DIAGNOSTICO PER SARS-COV-2.

Se il test diagnostico è negativo, in paziente sospetto per infezione da SARS-CoV-2, secondo sua precisa valutazione medica, il pediatra o il medico curante, valuta il percorso clinico/diagnostico più appropriato (eventuale ripetizione del test) e comunque l’opportunità dell’ingresso a scuola. In caso di diagnosi di patologia diversa da COVID-19, la persona rimarrà a casa fino a guarigione clinica.

3)ALUNNO OD OPERATORE SCOLASTICO CONVIVENTE DI UN CASO ACCERTATO.

Si sottolinea che qualora un alunno o un operatore scolastico fosse convivente di un caso, esso, su valutazione del Dipartimento di prevenzione, sarà considerato contatto stretto e posto in quarantena. Eventuali suoi contatti stretti (esempio compagni di classe dell’alunno in quarantena), non necessitano di quarantena, a meno di successive valutazioni del Dipartimento di Prevenzione in seguito a positività di eventuali test diagnostici sul contatto stretto convivente di un caso.

4)ATTESTAZIONE DI NULLA OSTA ALL’ INGRESSO O RIENTRO IN COMUNITÀ DOPO ASSENZA PER MALATTIA

In caso di test diagnostico per Sars-cov-2 con esito positivo, dopo aver preso in carico il paziente ed aver predisposto il corretto percorso diagnostico/terapeutico si predispone, dopo la conferma di avvenuta guarigione, con l’effettuazione di due tamponi a distanza di 24 ore l’uno dall’ altro risultati negativi, “Attestazione di nulla osta all’ ingresso o al rientro in comunità”. In caso di patologie diverse da COVID-19, con tampone negativo, il soggetto rimarrà a casa fino a guarigione clinica seguendo le indicazioni e si redigerà una attestazione che l’alunno o operatore scolastico può rientrare a scuola poiché è stato seguito il percorso diagnostico-terapeutico e di prevenzione per COVID-19 come disposto da documenti nazionali e regionali.